ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΥΧΕΝΙΚΩΝ ΖΥΓΟΑΠΟΦΥΣΙΑΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ (Cervical Facet Syndrome)

Π. Κουρνέτας¹, Χ. Σιμιτσιδέλλης ¹, Ι. Γονέος²

1. Φυσικοθεραπευτής,  2. Ιατρός παθολόγος

Ομάδα Φοιτητών και Νέων Ιατρών, Ένωσης Ελευθεροεπαγγελματιών Ιατρών Αττικής (ΕΕΛΙΑ)

Υπεύθυνος Δ. Γουλές, Ρευματολόγος

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Ανασκοπείται και περιγράφεται για πρώτη φορά στην ελληνική βιβλιογραφία το σύνδρομο των αποφυσιακών ή ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων του αυχένα το οποίο θεωρείται ένα από τα συχνά αίτια αυχεναλγίας και αποτελεί αυτοτελή νοσολογική οντότητα. Εκτός από την κλινική συμπτωματολογία που χαρακτηρίζει το σύνδρομο γίνεται σύντομη αναφορά στην αιτιολογία, την εμβιομηχανική παθοφυσιολογία, τα ακτινολογικά ευρήματα και τα επεμβατικά δεδομένα του συνδρόμου .

Εισαγωγή

Με τον  κλινικό  όρο  σύνδρομο αυχενικών ζυγο-αποφυσιακών αρθρώσεων (ΣΑΑ ή  Cervical Facet Syndrome) εννοούμε την αυχεναλγία  προερχόμενη από μηχανική και εκφυλιστική  παθολογία των ομωνύμων   αρθρώσεων .

Το 1933 πρώτος ο Ghormley  επινόησε τον όρο σύνδρομο  ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων (ΣΑΑ)¹   θεωρώντας τις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις (ΖΑ)  ως αιτία άλγους στην σπονδυλική στήλη, ιδίως  στην ΟΜΣΣ.  Μέχρι πρόσφατα  το σύνδρομο δεν είχε τύχει καθολικής αποδοχής, αν και τα νευροανατομικά   στοιχεία , οι ιστολογικές και οι απεικονιστικές βλάβες  στις ΖΑ είναι προφανείς και αδιαμφισβήτητες.

Κύριο σύμπτωμα του ζυγοαποφυσιακού συνδρόμου είναι η  αυχεναλγία, η οποία οφείλεται, ως γνωστόν, σε  πολλά άλλα αιτία και  της οποίας η συχνότητα και επιδημιολογία δεν  έχει καλά μελετηθεί. Στο γενικό πληθυσμό η αυχεναλγία ως σύμπτωμα  εμφανίζεται  στο 34%  περίπου².   Αν όμως η διάρκειά της είναι μεγαλύτερη των 6 μηνών  (χρόνια αυχεναλγία) τότε εκτιμάται πως είναι περίπου 14%.³

H εκφυλιστική αρθροπάθεια των ΖΑ  είναι συνήθως απότοκος της δισκικής νόσου και της αστάθειας της σπονδυλικής μονάδος. Σπανιότερα,   μπορεί   να υφίσταται μόνη (πρωτοπαθώς) χωρίς συνοδό δισκοπάθεια. Συνήθως είναι πολυεπίπεδη και συμμετρική. Αποτελεί τον ένα  εκ των δύο  πυλώνων που συνθέτουν την κλινική  και παθολογοανατομική  υπόσταση της αυχενικής σπονδύλωσης  με πρώτο πυλώνα τις δισκογενείς βλάβες.

Αιτιολογία

Πολλές αιτίες έκλυσης πόνου εντοπίζονται στην αυχενική σπονδυλική στήλη, συμπεριλαμβανομένων των μεσοσπονδύλιων δίσκων, της πλάγιας και κεντρικής στένωσης του νωτιαίου σωλήνα, των συνδέσμων, των μυών και των νευρικών ριζών. Οι ζυγοαποφυσιακές  (οπίσθιες αρθρώσεις)  έχουν βρεθεί πως είναι μια πιθανή πηγή πόνου που ευθύνεται περίπου για  το 35%   των περιπτώσεων αυχεναλγίας. Η διάγνωση του συνδρόμου  γίνεται συχνά εξ αποκλεισμού ή μπορεί να μην οριστικοποιηθεί λόγω ασαφούς συμπτωματολογίας. Παρόλα αυτά υπάρχουν  αρκετά κλινικά, απεικονιστικά και επεμβατικά δεδομένα τα οποία μπορεί να ενισχύσουν αποτελεσματικά τη  διάγνωση ⁴

Καθίσταται προφανές πως οι αυχενικές ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις μπορεί να είναι μια συνηθισμένη πηγή αυχενικού πόνου και ως γνήσιες διαρθρώσεις  εμφανίζουν  δυνητικά όλο το φάσμα της παθολογίας των περιφερικών αρθρώσεων , που αδρά μπορεί να ταξινομηθεί στις ακόλουθες υποκατηγορίες :

α)  Μηχανικές- εκφυλιστικές αρθροπάθειες

β Φλεγμονώδεις  αρθρίτιδες (οροαρνητικές αρθρίτιδες, αυτοάνοσα  ρευματικά νοσήματα, κρυσταλλικές αρθρίτιδες)

γ) Μετατραυματικές αρθροπάθειες  (Συνδρ. Μαστιγίου)

δ)Λοιμώδεις  αρθρίτιδες

ε) Μεταβολικές  αρθρίτιδες

Η εκφυλιστικής -μηχανικής αιτιολογίας (πρώτη κατηγορία)  με την οποία  θα ασχοληθούμε  είναι πολύ συχνή και αφορά των 95% των περιπτώσεων. Θεωρείται εντοπισμένο νόσημα , σε αντίθεση με τις  άλλες   υποκατηγορίες, οι οποίες είναι σπανιότερες και έχουν συστηματικό χαρακτήρα. Οι μετατραυματικές βλάβες των ΖΑ μπορεί εύλογα να θεωρηθούν  προπομπός των εκφυλιστικών.

Εμβιομηχανική Παθοφυσιολογία

Οι οπίσθιες αποφυσιακές ή ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις, σχηματίζονται από τις αποφύσεις του νευρικού τόξου και συνιστούν τα σημαντικότερα λειτουργικά τμήματα των οπισθίων στοιχείων της σπονδυλικής μονάδος. Με τον όρο λειτουργική ή  σπονδυλική μονάδα (ΣΜ) εννοούμε  δυο γειτονικούς σπονδύλους και τον μεταξύ τους δίσκο. Ως γνωστόν οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις  αποτελούν πραγματικές διαρθρώσεις που περιβάλλονται από αρθρικό θύλακο και υμένα με πλούσιο δίκτυο αγγείων και νεύρων. Οι αρθρικές επιφάνειες επιστρώνονται με  αρθρικό χόνδρο ο οποίος στο πλαίσιο της οστεοαρθρίτιδας υφίσταται εκφύλιση.

Κάθε άρθρωση  νευρώνεται από ριζιτικούς κλάδους των  δύο ή τριών παρακειμένων σπονδυλικών επίπεδων (νευροτομίων) : από τον έσω κλάδο της υποκείμενης ραχιαίας (οπίσθιας ) ρίζας  και τον κατιόντα κάδο της υπερκείμενης ραχιαίας ρίζας. Αυτός είναι και ο λόγος της  δυσχερούς κλινικής εντόπισης της πάσχουσας άρθρωσης  και της ανάγκης διαφοροδιαγνωστικής  αποσαφήνισης της αυχεναλγίας.

Οι αρθρώσεις βρίσκονται  σε γωνία 45 μοιρών από το οριζόντιο επίπεδο και σε γωνία 85 μοιρών από το οβελιαίο επίπεδο. Η λειτουργική αυτή κατασκευή (εμβιομηχανική)  βοηθά α) στην αποτροπή υπερβολικών υπερκείμενων ολισθήσεων (σταθεροποιοτικός ρόλος), β) είναι σημαντική για την εξουδετέρωση φορτίων και  του βάρους του σώματος (κεφαλής), ιδίως στην υπερέκταση της ΑΜΣΣ^5,6.

Αρθρώσεις Luschka

Η εκφύλιση  των  αρθρώσεων Luschka (αγκιστροειδείς) συνοδεύει συχνά τις εκφυλιστικές βλάβες των ΖΑ αρθρώσεων.  Οι αρθρώσεις αυτές εκτείνονται από τον Α3 έως τον Α7 σπόνδυλο, και αποτελούν σχισμές. Στην άνω επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων προβάλλουν αποφύσεις ή άγκιστρα , οι ονομαζόμενες αγκιστροειδείς αποφύσεις, οι οποίες αρθρώνονται με συμπιεσμένες περιοχές στην κάτω επιφάνεια του υπερκείμενου αυχενικού σώματος, που καλούνται άκμονες. Είναι πιο ευκρινείς δίπλα στα ογκώματα και αναφέρονται ως αρθρώσεις του Luschka. ⁷ Εμφανίζονται στην κατά μέτωπο ακτινογραφία σαν μικρές οστεοφυτικές προσεκβολές κοντά στην άνω και έξω     παρυφή των σπονδυλικών σωμάτων και στην αντίστοιχη κάτω επιφάνειά του υπερκειμένου σπονδύλου. Έχουν μεγάλο κλινικοπαθολογοανατομικό ενδιαφέρον γιατί γειτνιάζουν στενά με τις νευρικές ρίζες (οι οποίες πορεύονται μπροστά και έσω) , τη σπονδυλική αρτηρία και φλέβα καθώς διέρχονται μέσα από τα εγκάρσια τρήματα σαν οστεοφυτικά ρύγχη.

  Παθοφυσιολογικά οι βλάβες  των ΖΑ χαρακτηρίζονται σε εκφυλιστικές και τραυματικές.

 Α) Εκφυλιστικές βλάβες: Η εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου των ΖΑ αρθρώσεων κατά κανόνα οφείλεται σε αντίστοιχη εκφύλιση και ελάττωση του ύψους του μεσοσπονδύλιου  δίσκου, με αποτέλεσμα την ανισότιμη κατανομή φορτίων , τη δυσλειτουργία  και αστάθεια της σπονδυλικής μονάδος και τέλος την εφίππευση  (υπεξάρθρημα) των ΖΑ αρθρώσεων. Τα  γεγονότα  αυτά  καταπονούν και  φθείρουν  τις αρθρικές  χόνδρινες επιφάνειες  και τα οπίσθια παρααρθρικά στοιχεία της  σπονδυλικής στήλης ενώ ευνοείται η  δημιουργία οστεοφύτων με δυνητική πίεση νευρικών στοιχείων.

Σπανιότερα  αίτια εκφυλιστικής βλάβης των ΖΑ,  χωρίς τη συμμετοχή του δίσκου,  είναι η ασυμμετρία  και ο μη παράλληλος προσανατολισμός (επαλληλία) των αρθρικών επιφανειών, η σκολίωση κλπ. Οι χειρουργικές πεταλεκτομές και ιδιαίτερα οι ημιπεταλεκτομές ενοχοποιούνται ως ιατρογενή αίτια, επίσης.

Η πρωτοπαθής εκφυλιστική χονδροπάθεια (οστεοαρθρίτις) είναι αναμενόμενη αιτία ιδίως στο πλαίσιο της πολυαρθρικής μορφής της νόσου .

Β) Βλάβες τραυματικής αιτιολογίας: ο πόνος της αυχενικής ζυγοαποφυσιακής άρθρωσης είναι ένα συχνό επακόλουθο του τραυματισμού από σύγκρουση (κάκωση  δίκην  μαστιγίου).  Η συχνότητα  του πόνου των οπισθίων αρθρώσεων μετά από τραυματισμό από σύγκρουση  αναφέρεται στο 60 %  περίπου των περιπτώσεων⁸ . Τα πλέον  συνηθισμένα αυχενικά επίπεδα που προσβάλλονται είναι Α5-Α7 και τα Α2-Α3⁸ Η βλάβη αυτή θα καταλήξει σε εκφυλιστική νόσο της άρθρωσης και θα  συμπαρασύρει σε δεύτερο χρόνο  με το μηχανισμό της αστάθειας της σπονδυλικής μονάδος τα παρακείμενα  επίπεδα.

Συμπτωματολογία

Οι ασθενείς με σύνδρομο ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων παρουσιάζουν συχνά συμπτώματα όπως αυχενικό πόνο, δυσκαμψία, πονοκεφάλους και μειωμένο εύρος κινήσεων του αυχένα. Σπανιότερα είναι η καρηβαρία και το αίσθημα ζάλης. Ο πόνος  στον αυχένα είναι αμβλύς και  μερικές φορές αντανακλά στον ώμο ή στο μέσο της ράχης μέχρι την κορυφή της ωμοπλάτης, ανάλογα με το ύψος και  επίπεδο της πάσχουσας άρθρωσης  (Εικόνα1) . Η  έκταση και οι στροφές του αυχένα επιτείνουν τον πόνο (χαρακτηριστικά οι ασθενείς αναφέρουν δυσκολία στην όπισθεν με το αυτοκίνητο) . Αντίθετα η πρόσθια κάμψη του αυχένα είναι ευχερής, δεν περιορίζεται και είναι ανώδυνη.  Μερικοί  ασθενείς μπορεί να αναφέρουν ιστορικό ενός προηγούμενου τραύματος, όπως η κάκωση  του αυχένα ,όπως προαναφέρθηκε.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του ΣΑΑ  στη φυσική εξέταση συχνά περιλαμβάνουν την ευαισθησία στην ψηλάφηση πάνω από τα σημεία των  πασχόντων αρθρώσεων  ( 2 εκ. εκατέρωθεν από τις ακανθώδεις αποφύσεις ή στους παρασπονδυλικούς μύες), τον πόνο κατά την παθητική ή ενεργητική  έκταση ή τις στροφές του αυχένα.

Στο αμιγές  ΣΑΑ δεν έχουμε ριζιτικά ή άλλα νευρολογικά ευρήματα. Αν όμως το σύνδρομο χρονίζει συχνά αναπτύσσονται υπερτροφικές οστεοπαραγωγικές διεργασίες (οστεόφυτα ). Τα οστεόφυτα είναι δυνατό να προβάλλουν ενδοτρηματικά ή ενδοκαναλικά, όπου σε συνδυασμό με συνυπάρχουσα υπερτροφία των συνδεσμικών στοιχείων   να παγιδεύουν τις εξερχόμενες ρίζες ή να επαπειλούν τον νωτιαίο μυελό (μυελοπάθεια).

Εικόνα 1
Χαρτογράφηση και προβολή του πόνου από τις αντίστοιχες αποφυσιακές αρθρώσεις, βασισμένη στη μελέτη των Dwyer A. et al, Spine. Jun 1990;15(6):453.

Σε μια και μοναδική μελέτη  με λίγες  περιπτώσεις  χαρτογραφήθηκαν η αντανάκλαση  και  τα αναφερόμενα πρότυπα του πόνου  κάθε μιας  ΖΑ άρθρωσης  ξεχωριστά ⁹. Τα συμπεράσματα που προέκυψαν  αποτυπώνονται στην εικόνα 1 και   είναι τα εξής:

• Η άρθρωση στο επίπεδο Α2-Α3 προβάλλει  πόνο στην οπίσθια άνω αυχενική       περιοχή και στην κεφαλή.
• Η άρθρωση Α3-Α4 εκδηλώνει πόνο στην οπισθοπλάγια αυχενική περιοχή, χωρίς επέκταση στην κεφαλή ή στον ώμο.
• Η άρθρωση Α4-Α5 προβάλλει πόνο στην οπισθοπλάγια μέση και κάτω αυχενική περιοχή και στην κορυφή του ώμου.
• Η άρθρωση Α5-Α6 εκδηλώνει  πόνο στην οπισθοπλάγια μέση και κυρίως στην κατώτερη αυχενική σπονδυλική στήλη και στα κορυφαία και πλάγια τμήματα του ώμου και ουραίως στην ωμοπλατιαία άκανθα.
• Η Α6-Α7 άρθρωση αναφέρει πόνο στα κορυφαία και πλάγια τμήματα του ώμου και εκτείνεται ουραίως στα κατώτερα όρια της ωμοπλάτης.

Η παραπάνω χαρτογράφηση του πόνου μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο όταν εξετάζονται ασθενείς με αυχενικό πόνο ¹⁰. Συγκεκριμένη κατανομή πόνου  αντιστοιχεί σε συγκεκριμένη άρθρωση, ενώ ελέγχεται και πιστοποιείται ταυτόχρονα   ψηλαφητικά το πάσχον επίπεδο.¹¹

Τα προκύπτοντα μοντέλα αναφοράς πόνου για τις ατλαντοαξονικές  διαρθρώσεις ήταν παρόμοια και εντοπίστηκαν οπισθίως και πλαγίως του Α1-Α2 τμήματος. Τα μοντέλα για τις ατλαντοϊνιακές διαρθρώσεις  ήταν μεταβλητά και επεκτείνονταν από την κορυφή του κρανίου ως τον Α5 σπόνδυλο ¹²                      
Οι συγκεκριμένες αρθρώσεις είναι άδισκες, δεν φέρουν τυπικές αποφυσιακές αρθρώσεις και ανήκουν σε ξεχωριστό ανατομικό σχηματισμό το λεγόμενο ινιοαυχενικό σύμπλεγμα.

Απεικονιστικά  ευρήματα

Η έλλειψη ευρημάτων δισκοκήλης ή άλλης σοβαρής παθολογικής κατάστασης στην CT και  MRI  σε ασθενή με αυχεναλγία υποβοηθά στη διάγνωση ΣΑΑ.

Στις απλές λοξές ακτινογραφίες  διαπιστώνεται στένωση της αρθρικής σχισμής, σκλήρυνση των αρθρικών επιφανειών με ανώμαλες παρυφές, οστεόφυτα που μπορεί να είναι υπερτροφικά  και να στενεύουν το πλάγιο νευρικό τρήμα.  Παρόμοια είναι  τα απεικονιστικά ευρήματα  στην  CT και MRI.

Ευρήματα αυχενικής σπονδύλωσης, στένωσης του νωτιαίου καναλιού ή του μεσοσπονδύλιου τρήματος, οστεόφυτα και άλλες εκφυλιστικές αλλοιώσεις  είναι πολύ συχνά σε ασυμπτωματικούς μάρτυρες, αλλά και σε πάσχοντες από χρόνια  αυχεναλγία¹³

Οι απεικονιστικές μελέτες συνήθως δεν είναι ιδιαίτερα επιβοηθητικές  και θα πρέπει να συσχετίζονται με το κλινικό σύνδρομο, με εξαίρεση τη προσφορά τους στον αποκλεισμό άλλων πηγών πόνου όπως τους όγκους, τα κατάγματα, φλεγμονές κλπ.

Οι απλές ακτινογραφίες εκτελούνται σε ουδέτερη στάση, σε κάμψη και σε έκταση με φόρτιση ή χωρίς φόρτιση. Οι δυναμικές λήψεις πρέπει να ληφθούν για να μετρηθεί ο βαθμός  σπονδυλικής μετατόπισης για την εκτίμηση δυνητικής αστάθειας  σπονδυλικής μονάδος.

Στην MRI των αποφυσιακών αρθρώσεων που έχουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις παρατηρούμε χαμηλό σήμα σε όλες τις ακολουθίες στην κάτωθεν του χόνδρου σκλήρυνση.  Οι κύστεις έχουν χαμηλό σήμα στην T1W  και υψηλό στην T2W. Συχνά υπάρχει αυξημένη ποσότητα ενδαρθρικού υγρού που έχει υψηλό σήμα στην T2W. Τα οστεόφυτα και οι υπερτροφικού τύπου οστικές αλλοιώσεις των αρθρώσεων επηρεάζουν την απεικόνιση του νωτιαίου σωλήνα, των εγκάρσιων αποφύσεων και των νευρικών τρημάτων στις εγκάρσιες τομές.

Επεμβατικοί αποκλεισμοί: Αποκλεισμοί διάμεσου κλάδου

Οι αποκλεισμοί του διάμεσου  νευρικού κλάδου με τοπικό αναισθητικό είναι κατάλληλο μέσο τόσο για τη διάγνωση του πόνου της αυχενικής ζυγοαποφυσιακής άρθρωσης, όσο και για την ανακούφισή του. Οι περιαρθικοί αποκλεισμοί των αυχενικών διάμεσων νευρικών κλάδων είναι τεχνικά ευκολότεροι από τους ενδοαρθρικούς, ασφαλέστεροι και εξ ίσου αποτελεσματικοί. Ο διάμεσος νευρικός κλάδος  είναι πιο προσιτός σε σχέση με την ΖΑ άρθρωση, η αρθρική σχισμή της οποίας μπορεί να στενεύει από εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Οι αποκλεισμοί του διάμεσου κλάδου επίσης είναι λιγότερο επικίνδυνοι σε σχέση με τους αποκλεισμούς των αρθρώσεων αφού ο επισκληρίδιος  χώρος, ο σπονδυλικός σωλήνας και η σπονδυλική αρτηρία μπορεί να τρωθούν όταν επιχειρείται ένας αποκλεισμός άρθρωσης. Οι δομές αυτές δεν είναι το ίδιο προσιτές όταν επιχειρείται ένας αποκλεισμός διάμεσου κλάδου. Οι αποκλεισμοί γίνονται με τοπικά αναισθητικά ή με ραδιοσυχνότητες. ¹⁴

Διαφορική Διάγνωση

Η διάγνωση θα στηριχθεί στον α) αποκλεισμό άλλων  πιθανών νόσων ή  συνδρόμων που προκαλούν παρατεινόμενη αυχεναλγία με δυσκαμψία  αλλά χωρίς ριζαλγία,  και β) στον συνδυασμό των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων του συγκεκριμένου ασθενούς. Η   πολύτιμη συμβολή της τοπικής έγχυση αναισθητικού αναφέρθηκε προηγουμένως αλλά δεν είναι ευρέως διαθέσιμη.  Η επίταση του πόνου με το βήχα και κατά την πρόσθια κάμψη του αυχένος απομακρύνει την διάγνωση του ΣΑΑ και παραπέμπει προς την οπισθοκεντική δισκοκήλη.

Δεν θα πρέπει να  μας διαφεύγει , ότι πολύ συχνά, μαζί με το ΣΑΑ συνυπάρχει και νόσος του δίσκου με τον αποδεκτό κλινικό όρο δισκαρθροπάθεια. Επίσης μπορεί να επιπροστίθεται κεντρική ή πλάγια στένωση (τρήματος) από οστεοπαραγωγικές και οστεοφυτικές διεργασίες των αποφύσιακών αρθρώσεων, οπότε προκύπτει  η έννοια της αυχενικής σπονδυλαρθροπάθειας  ή σπονδύλωσης, η συχνότητα της οποίας κλινικά και ακτινολογικά αυξάνει  γραμμικά με την ηλικία. Στις περιπτώσεις αυτές αναφερόμαστε στα μικτά εκφυλιστικά αυχενικά σύνδρομα  και ο κλινικός  θα πρέπει να κατευθύνει τη  διαγνωστική και θεραπευτική  του απόφαση ανάλογα  με το ποια ανατομική δομή της ΑΜΣΣ προσβάλλεται κάθ΄ υπεροχήν.

Summary

For the first time in the Greek literature, the cervical facet syndrome which is considered one of the most common causes of cervical pain and constitutes a distinct entity, is being reviewed. Besides the clinical symptoms that characterize the syndrome, the aetiology, the embiomechanical features, the imaging findings and the invasive diagnostic and therapeutic intervention are briefly discussed.

Λεξεις  Ευρετηρίου: Σύνδρομο αυχενικών ζυγοαποφυσιακών αρθώσεων, αυχεναλγία, παθοφυσιολογία, επεμβατικοί αποκλεισμοι αποφυσιακών αρθρωσεων.

Key Words:   Cervical facet syndrome , neck pain, zygapophysial joint blocks , pathophysiology.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ghormley R. Low back pain with special reference to the articular facets with presentation of an operative procedure. JAMA. 1933;101:1773-7.
2. Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine. Jun 15 1994;19(12):1307-9.
3. Parke WW, Sherk HH. Normal adult anatomy. In: Sherk HH, Dunn EJ, Eismon FJ, et al, eds. The Cervical Spine. 2^nd ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott Co; 1989:11-32.
4. Bogduk N, Aprill C. On the nature of neck pain, discography and cervical zygapophysial joint blocks. Pain. Aug 1993;54(2):213-7. .
5. Bland J. Disorders of the Cervical Spine. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1987.
6. Γουλές Δ. Οπίσθια σπονδυλικά στοιχεία-αποφυσιακές αρθρώσεις: Εμβιομηχανική παθοφυσικολογία. Στο: Γουλές Δ. Οσφυαλγία δισκοπάθεια, Εκδόσεις Γ. Δόμπριτς, Αθήνα 2002, p. 139-144
7. Johnson R. Anatomy of the cervical spine and its related structures. In: Torg JS, ed. Athletic Injuries to the Head, Neck, and Face. 2^nd ed. St Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1991:371-83.
8. Bogduk N, Marsland A. The cervical zygapophysial joints as a source of neck pain. Spine. Jun 1988;13(6):610-17.
9. Dwyer A, Aprill C, Bogduk N. Cervical zygapophyseal joint pain patterns. I: A study in normal volunteers. Spine. Jun 1990;15(6):453-7. [Medline].
10. Aprill C, Dwyer A, Bogduk N. Cervical zygapophyseal joint pain patterns. II: A clinical evaluation. Spine. Jun 1990;15(6):458-61.
11. Dreyfuss P, Michaelsen M, Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns. Spine. May 15, 1994;19(10):1125-31.
12. Γουλές Δ. Αυχενικό Σύνδρομο: Ταυτότητα και κλινικό φάσμα.  Πρακτικα 1^ου   πολυθεμ Σεμ. Ελευθεροεπ. Ιατρών, 2006, p 51-58.
13. Friedenberg ZB, Miller WT. Degenerative disease of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am. Sep 1963;45:1171-8. [Medline]. [Full Text]
14. Γουλές Δ. Αυχενογενής κεφαλαλγία. Ελευθεροεπαγ. Ιατρός    2010; 29: 23-26