ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΨΩΡΙΑΣΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
H ψωριασική αρθρίτιδα (ΨΑ) είναι μια φλεγμονώδης οροαρνητική και δυνητικά παραμορφωτική αρθρίτιδα η οποία μπορεί να εμφανιστεί στο 5-40% των ασθενών με ψωρίαση¹.

Η σχέση ψωρίασης και αρθρίτιδας περιγράφηκε το 1818 από τον Alibert, ενώ το 1860 ο Bazin χρησιμοποίησε πρώτος τον όρο αρθροπαθητική ψωρίαση. H λέξη ψωρίαση προέρχεται από την ελληνική λέξη ψώρος, που σημαίνει λέπι. Ο Γαληνός, πρώτος ανέφερε τον όρο ψωρίαση, ενώ περιγραφές ασθενών που οι βλάβες τους έμοιαζαν με ψωρίαση αναφέρονται τόσο από τον Ιπποκράτη όσο και στην Παλαιά Διαθήκη.

H ψωριασική αρθρίτιδα συχνά οδηγεί σε τέτοιας βαρύτητας βλάβη των περιφερικών αρθρώσεων που συνεπάγεται σημαντική μείωση της λειτουργικότητάς τους και ως εκ τούτου του επιπέδου της ποιότητας ζωής των ασθενών¹. Προσβάλλει τις περιφερικές αρθρώσεις, τη σπονδυλική στήλη και τα τενοντοθυλακικά και συνδεσμικά στοιχεία των αρθρώσεων στις καταφύσεις τους. Έχει πολλές ομοιότητες με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, αλλά και ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που την κατατάσσουν σε αυτόνομη κλινική οντότητα.

Ο ρόλος της απεικόνισης εστιάζεται τόσο στην πρώιμη διάγνωση της νόσου, όσο και στην παρακολούθηση και εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Εκτός από την απλή ακτινογραφία, τα τελευταία χρόνια υπάρχει διαρκώς αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) και των υπερήχων (ΥΗ,US), με σκοπό την περιγραφή των κλινικών εκδηλώσεων σε νόσους όπως η ΨΑ. Μελέτες με ΥΗ και MRI έχουν καταδείξει ότι στη ΨA υπάρχει συχνά συμμετοχή των περιαρθρικών ιστών, όπως είναι οι σύνδεσμοι, περιαρθρικά μαλακά μόρια, τενόντια έλυτρα αλλά και των οστών^2,3.

Επιπρόσθετα, η MRI και ΥΗ μπορούν να αποκαλύψουν υποκλινικές μυοσκελετικές αλλοιώσεις σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με μη επιπλεγμένη ψωρίαση⁴. Επίσης, η σπινθηρογραφική μελέτη ασθενών με ΨΑ είναι δυνατό να αποκαλύψει περισσότερο εκτεταμένη προσβολή απ’ όσο γίνεται κλινικά αντιληπτή, ιδιαίτερα στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και στις μεγάλες περιφερικές αρθρώσεις⁵. Τέτοιες τεχνικές μπορούν κατ’ επέκταση να διευκολύνουν την κλινική αξιολόγηση των ασθενών με ψωρίαση και αρθρική  ή παραρθρική συμμετοχή.

Ακτινολογικά ευρήματα

Η χρόνια ψωριασική αρθρίτιδα προκαλεί συχνά χαρακτηριστικές ακτινολογικές βλάβες, ικανές να τη διαφοροποιήσουν από τις άλλες πολυαρθρίτιδες. Ωστόσο σε αρκετές περιπτώσεις η διαφορική διάγνωση καθίσταται αδύνατη, ιδίως στα πρώιμα στάδια της νόσου. Βασικές χαρακτηριστικές ακτινολογικές βλάβες των αρθρώσεων  στην ΨΑ (εικ.1) είναι:

1.	Η διαβρωτική αρθρίτιδα με συνοδό παραγωγή νέου οστού (proliferative erosions)
2.	Η συχνή απουσία παραρθρικής οστεοπενίας
3.	Το οίδημα των μαλακών μορίων και η περιοστική αντίδραση
4.	Τα παρασπονδυλικά ασύμμετρα οστεόφυτα
5.	Η ασύμμετρη ιερολαγονίτιδα
6.	Οι χρόνιες πυρωτικές – ακρωτηριαστικές (καταστροφικές) μορφές

 

Εικόνα 1: Προσβολή των τελικών δακτυλικών αρθρώσεων από ΨΑ.

Βασικά ακτινολογικά χαρακτηριστικά της ΨΑ: 1: έκδηλο παραθρικό οίδημα, 2: απώλεια  της μεσάρθριας σχισμής, 3: διαβρώσεις του οστικού φλοιού (παριφών), 4: χνώδης περιοστίτιδα και  5: οστεοφύτωση.

1. Διαβρωτική αρθρίτιδα: Συχνά χαρακτηριστικά ευρήματα είναι οι αρθρικές διαβρώσεις, η διεύρυνση του μεσαρθρίου διαστήματος και η υποχόνδρια οστική σκλήρυνση⁶. Η συνοστέωση είναι λιγότερο συχνή συγκριτικά με την ΑΣ. Οι διαβρώσεις δείχνουν προτίμηση στις άπω φαλαγγικές αρθρώσεις και ειδικά στο μεγάλο δάκτυλο του ποδιού⁷. Οι διαβρωτικές αλλοιώσεις είναι ασύμμετρες, ακόμη και πολύ καιρό μετά την εμφάνιση της αρθρίτιδας, σε αντίθεση με τις διαβρώσεις στη ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ). Στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος μπορεί να μη συμβεί ποτέ στην ΨΑ. Οι διαβρώσεις αντιρροπούνται από παραγωγή νέου οστού στα όρια των φαλαγγικών αρθρώσεων και πολύ περισσότερο γύρω από τις διαβρώσεις της πτέρνας, όπου επεκτεινόμενες σχηματίζονται μεγάλες, ανώμαλες, χνουδωτές (fluffy), επώδυνες άκανθες. Τέτοιου είδους αλλοιώσεις είναι ακόμη πιο συχνές στο σύνδρομο Reiter, ενώ είναι σπάνιες στη ΡΑ (εικ.2). Προφανώς οφείλονται στην ενθεσίτιδα, δηλαδή στη φλεγμονή των σημείων περιοστικής πρόσφυσης των αρθρικών θυλάκων, των συνδέσμων και των τενόντων στα οστά. Οι διαβρώσεις της ΨΑ διαφέρουν από αυτές άλλων αρθρίτιδων, γιατί δεν έχουν σαφή αλλά «θαμπά και ξεφτισμένα» όρια και από αυτές εκφύονται «τούφες» περιοστίτιδος (βαμβακόμορφη ή χνοώδης περιοστίτιδα)⁸. Οι βαριές και χρόνιες μορφές συχνά συνδυάζονται με οστική αγκύλωση και πυρωτική (καταστροφική) αρθρίτιδα. Στα αρχικά ωστόσο στάδια η αρθρίτιδα δεν έχει διαβρωτικό χαρακτήρα.

Εικόνα 2: Χαρακτηριστική χνοώδης και ανώμαλη περιοστίτις μεγάλου δακτύλου που χαρακτηρίζει τη ΨΑ (πρώιμο εύρημα). Παρατηρείται στις οροαρνητικές σπονδυλοαρθρίτιδες κι όχι στην ρευματοειδή αρθρίτιδα.

5. Ιερολαγονίτιδα: Η ιερολαγονίτιδα είναι συνήθως ετερόπλευρη και ασύμμετρη (εικ.3), ιδίως στα πρώιμα στάδια¹⁰. Μπορεί ωστόσο να εξελιχθεί και σε αμφοτερόπλευρη αγκύλωση. Ψωριασική οροαρνητική νόσος μπορεί να υφίσταται και χωρίς ιερολαγονίτιδα. Μέχρι και στο 50% των ΨΑ ασθενών μπορεί να εμφανισθεί διαχρονικά ιερολαγονίτιδα¹¹.

Εικόνα 3: Ασύμμετρη ψωριασική ιερολαγονίτιδα με αρχόμενες, ήπιες διαβρώσεις των αρθρικών επιφανειών και εμφανή υπαρθρική οστεοπύκνωση.

 

 

6. Χρόνια μορφή: Χρόνιες εκδηλώσεις της ΨΑ στις άκρες χείρες είναι η οστική συγκόλληση (αγκύλωση) στις φαλαγγικές αρθρώσεις (εγγύς και άπω), η εμφάνιση των προσβεβλημένων αρθρώσεων «δίκην μολυβιού» και «κυπέλου», το σημείο του τηλεσκοπίου και η πυρωτική αρθρίτιδα (arthritis mutilans) με οστεολύσεις και απορροφήσεις των τελικών φαλάγγων, χωρίς όμως ωλένια απόκλιση των δακτύλων (εικ.4). Οι διαβρώσεις στις φαλαγγικές αρθρώσεις και στις τελικές φάλαγγες μπορούν να εξελιχθούν σε λέπτυνση της κεφαλής της 2ης φάλαγγας «σαν μολύβι» και διαβρωτικήδιεύρυνση της βάσεως της 3ης φάλαγγας «σαν κούπα», με αποτέλεσμα τη χαρακτηριστική εμφάνιση «μολυβιού μέσα στο κύπελο, pencil-in-cup». Οι άκρες χείρες και οι άκροι πόδες προσβάλλονται συχνά από διαβρωτικές αλλοιώσεις σε αντίθεση με σύνδρομο Reiter. Στην ΑΜΣΣ έχουν περιγραφεί ατλαντοαξονικά, πλάγια και υποαξονικά υπεξαρθρήματα, τα οποία θεωρούνται όμως σπάνια. Συχνό εύρημα είναι η πτερνική άκανθα, η οποία όμως σε αντίθεση με την εκφυλιστική σπονδυλαρθροπάθεια, καθώς και την μετατραυματική αρθρίτιδα, έχει ασαφές και θαμπό ή χνοώδες περίγραμμα. Τέλος οι αλλοιώσεις των ονύχων συνδέονται με την ακρο-οστεολυτική απορρόφηση των τελικών φαλάγγων, χωρίς να συσχετίζονται με ειδικές αρθρικές βλάβες αρθρώσεων.

 

Εικόνα 4: Χαρακτηριστικές διαβρωτικές βλάβες της ΨΑ που προδικάζουν την εξέλιξη της σε αρθρίτιδα mutilans (πυρωτική, καταστροφική αρθρίτις.)

 

Εικόνα 5: Παρατηρείται αυξημένη αγγείωση στο εσωτερικό του πεπαχυσμένου υμένα στη μελέτη με power Doppler (βέλος).

 

Εικόνα 6: Πάχυνση του αρθρικού υμένα της μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης του τρίτου δακτύλου του δεξιού άκρου πόδα (βέλος). Ίδιο περιστατικό.

περιλάμβανε 40 ασθενείς με ΨΑ και 40 με ρευματοειδή αρθρίτιδα έδειξαν αφενός ότι οι US μπορούν να αναδείξουν την ενθεσοπάθεια πιο αξιόπιστα από την κλινική εξέταση και αφετέρου την παρουσία ενθεσοπάθειας στην κατάφυση του τετρακεφάλου στο 45% των ασθενών με ΨΑ έναντι κανενός με ΡΑ. Στη μελέτη οι Scrapa και συν²⁶ σε 47 ασθενείς με ΨΑ ανέδειξαν υπερηχογραφικά ενθεσοπάθεια σε όλες τις περιοχές με σπινθηρογραφικές ενδείξεις ένθεσης.

 

Εικόνα 7: Λεπτό ενθεσόφυτο (βέλος) στην κατάφυση του επιγονατιδικού τένοντα.

με ΨΑ που υπήρχαν παθολογικές μεταβολές (πάχυνση, ενθεσοπάθεια) στους πέριξ μαλακούς ιστούς σε ποσοστό 84%.

 

Εικόνα 8: Πάχυνση του ελύτρου (λευκό βέλος) και υγρό στο έλυτρο (μαύρο βέλος) των καμπτήρων τενόντων του δείκτη της αριστερής άκρας χειρός.

    Ο ρόλος σήμερα των US στην παρακολούθηση της θεραπείας και στην εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος είναι μεν υπαρκτός αλλά όχι ικανοποιητικά αποσαφηνισμένος. Οι  Fiocco και συν²² στη μελέτη τους που περιλάμβανε 20 ασθενείς (12 με ΡΑ και 8 με ΨΑ) που λάμβαναν θεραπεία με TNF-a ανταγωνιστές βρήκαν ότι οι US σε διάστημα 12 μηνών θεραπείας έδειξαν προοδευτική μείωση του πάχους του αρθρικού υμένα στο γόνατο και μείωση της φλεγμονώδους υπερεμίας του υμένα στην power Doppler εξέταση. Οι Naredo και συν²⁹ σε μία μεγάλη πολυκεντρική μελέτη έδειξαν ότι οι US με τη χρήση και power Doppler αποτελούν πολύτιμο εργαλείο για τον έλεγχο της ανταπόκρισης στην θεραπεία της ενθεσοπάθειας σε ασθενείς με σπονδυλοαρθροπάθεια. Πιο συγκεκριμένα οι US έδειξαν σημαντική βελτίωση με τη θεραπεία στην εικόνα των μαλακών ιστών αλλά καμία μεταβολή στις οστικές παθολογικές αλλοιώσεις.

Υπερηχογραφικά κατευθυνόμενες επεμβατικές πράξεις

Οι US αποτελούν ιδανική μέθοδο για τη διενέργεια κατευθυνόμενων επεμβατικών πράξεων (διαγνωστικών και θεραπευτικών) σε ασθενείς με ΨΑ. Το κύριο πλεονέκτημα της μεθόδου έγκειται στο ότι μπορούμε σε πραγματικό χρόνο να παρακολουθούμε την πορεία της βελόνας προς τον στόχο με αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια με τη λιγότερη δυνατή ιστική βλάβη.

Διαφορική διάγνωση

Οι US αποτελούν χρήσιμη μέθοδο για την πρώιμη ανάδειξη των παθολογικών μεταβολών αρθρώσεων και περιαρθρικών μαλακών δομών σε ασθενείς με χρόνια φλεγμονώδη αρθρίτιδα αλλά ο ρόλος τους ως διαφοροδιαγνωστικό εργαλείο δεν έχει μέχρι σήμερα επαρκώς διερευνηθεί³⁰. Είναι γνωστό ότι τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά των αρθρικών και περιαρθρικών παθολογικών μεταβολών είναι κοινά σε όλες τις χρόνιες αρθρίτιδες και ως εκ τούτου δεν μπορούν να χρησιμεύσουν για την περαιτέρω εξειδίκευση της διάγνωσης. Οι Guettierez και συν.³¹ μελέτησαν υπερηχογραφικά τις αρθρικές (πάχυνση υμένα- υγρό στην άρθρωση) και περιτενόντιες (περιτενόντιο οίδημα και αυξημένη αγγείωση στο power Doppler μεταβολές στη ραχιαία επιφάνεια των ΜΚΦ αρθρώσεων σε 80 ασθενείς με ΡΑ και 20 με ΨΑ. Βρήκαν ότι σε ότι αφορά τις αρθρικές μεταβολές δεν υπάρχει διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες των ασθενών ενώ αντίθετα οι περιτενόντιες μεταβολές ήταν παρούσες στο 65,8% των αρθρώσεων της ομάδας με ΨΑ και απούσες στους ασθενείς με ΡΑ. Επιπρόσθετα παρατήρησαν ότι οι περιτενόντιες μεταβολές ήταν παρούσες κυρίως σε ασθενείς με ΨΑ μικρής διάρκειας, γεγονός που ενισχύει την άποψη ότι η φλεγμονή στην ΨΑ ξεκινά από τα περιαρθρικά μαλακά μόρια και ακολουθεί η συμμετοχή της άρθρωσης. Παρά το γεγονός ότι η μελέτη αφορά σε μικρό αριθμό ασθενών και μόνο την ραχιαία επιφάνεια των ΜΚΦ αρθρώσεων, τα αποτελέσματά της δείχνουν ότι η παρουσία περιτενόντιας φλεγμονής μπορεί να αποτελεί χρήσιμο διαφοροδιαγνωστικό κριτήριο σε ασθενείς με αδιαφοροποίητη αρθρίτιδα.

     Μαγνητική τομογραφία (MRI)

Η MRI αποτελεί εξαιρετική μέθοδο για την ανάδειξη των εκδηλώσεων της ΨΑ, τόσο στον περιφερικό όσο και στο κεντρικό σκελετό. Σε αυτές περιλαμβάνεται η υμενίτιδα, η τενοντοελυτρίτιδα, η τενοντοπάθεια, η ενθεσοπάθεια, το οίδημα των μαλακών ιστών και το οστικό οίδημα^32-34. Το μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου σε σχέση με την ΥΗ εστιάζεται στην υψηλή ποιότητα της απεικόνισης με ανάδειξη ανατομικών λεπτομερειών και λεπτών παθολογιών σε συνδυασμό με την καλύτερη κατανόηση από τους κλινικούς ιατρούς, τόσο της φυσιολογικής όσο και της παθολογικής εικόνας. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές αναφορές που αφορούν σε ασθενείς με ψωρίαση χωρίς σημεία ή συμπτώματα αρθρίτιδας, στους οποίους η MRI ανέδειξε διάφορα παθολογικά ευρήματα (περιαρθρικό οίδημα, υγρό στην άρθρωση, πάχυνση του αρθρικού υμένα, διαβρώσεις, υποχόνδριες κύστεις και υπεξαρθρήματα) σε ποσοστό 68-92%^35-37, των οποίων πάντως η κλινική σημασία, ειδικότερα σε ότι αφορά την προγνωστική τους αξία για εκδήλωση νόσου, παραμένει ακόμα αδιευκρίνιστη.

Ο ρόλος της MRI στο monitoring της ΨΑ είναι υπαρκτός αλλά όχι αρκούντως μέχρι  σήμερα αξιολογημένος και αποσαφηνισμένος. Φαίνεται με βάση πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα ότι η παρακολούθηση και η εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος θα πρέπει να βασιστεί στο βαθμολογικό σύστημα PsAMRIS, που έχει προταθεί από την OMERACT,  το οποίο βαθμολογεί τις φλεγμονώδεις αλλοιώσεις σε μαλακά μόρια και οστά στις άκρες χείρες ασθενών με ΨΑ^32,38,39. Σε μία πρόσφατη μελέτη ασθενείς με ΨΑ χωρίστηκαν σε δύο ομάδες και υποβλήθηκαν σε θεραπεία με abadacept και placebo. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα παρακολουθήθηκε με MRI και βαθμολογήθηκε η υμενίτιδα, το οστικό οίδημα και οι οστικές διαβρώσεις σύμφωνα με το σύστημα OMERACT RAMRIS (ανάλογο του PsAMRIS αλλά για την ΡΑ). Παρατηρήθηκε βελτίωση της υμενίτιδας και του οστικού οιδήματος στην ομάδα που έλαβε abadacept και μικρή αύξηση στην ομάδα που έλαβε θεραπεία με placebo.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005:64 Suppl 2:ii14–7.
2. Jevtic V, Watt I, Rozman B, Kos-Golja M, Demsar F, Jarh O. Distinctive radiological features of small hand joints in rheumatoid arthritis and seronegative spondyloarthritis demonstrated by contrastenhanced (Gd-DTPA) magnetic resonance imaging.Skeletal Radiol 1995;24(5):351-5.
3. Olivieri I, Barozzi L, Favaro L, et al. Dactylitis in patients with seronegative spondylarthropathy. Assessment by ultrasonography and magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1996;39(9):1524-8.
4. Offidani A, Cellini A, Valeri G, Giovagnoni A. Subclinical joint involvement in psoriasis: magnetic resonance imaging and X-ray findings. Acta Derm Venereol 1998;78(6):463-5.
5. Helliwell P, Marchesoni A, Peters M, Barker M, Wright V. A re-evaluation of the osteoarticular manifestations of psoriasis. Br J Rheumatol 1991;30(5):339-45.
6. Marsal S, Armadans-Gil L, Martinez M, Gallardo D, Ribera A, Lience E. Clinical, radiographic and HLA associations as markers for different patterns of psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 1999;38(4):332-7.
7. van Romunde LK, Cats A, Hermans J, Valkenburg HA, de Vries E. Psoriasis and arthritis. III. A crosssectional comparative study of patients with “psoriatic arthritis” and seronegative and seropositive polyarthritis: radiological and HLA aspects. Rheumatol Int 1984;4(2):67-73.
8. Wright V. Psoriasis and arthritis; a study of the radiographic appearances. Br J Radiol 1957;30(351):113-9.
9. Bywaters EG, Dixon AS. Paravertebral ossification in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1965;24(4):313-31.
10. Helliwell PS, Hickling P, Wright V. Do the radiological changes of classic ankylosing spondylitis differ from the changes found in the spondylitis associated with inflammatory bowel disease, psoriasis, and reactive arthritis? Ann Rheum Dis 1998;57(3):135-40.
11. Gladman DD, Brubacher B, Buskila D, Langevitz P, Farewell VT. Psoriatic spondyloarthropathy in men and women: a clinical, radiographic, and HLA study. Clin Invest Med 1992;15(4):371-5.
12. Ory PA, Gladman DD, Mease PJ. Psoriatic arthritis and imaging.Ann Rheum Dis 2005;64:55-7.
13. Weiner SM, Jurenz S, Uhl M, Lange-Nolde A, Warnatz K, Peter HH, et al. Ultrasonography in the assessment of peripheral joint involvement in psoriatic arthritis: a comparison with radiography, MRI and scintigraphy. Clin Rheumatol 2008;27:983-9.
14.  Wiell C, Szkudlarek M, Hasselquist M, Mψller JM, Vestergaard A, Norregaard J, et al. Ultrasonography, magnetic resonance imaging, radiography, and clinical assessment of inflammatory and destructive changes in fingers and toes of patients with psoriatic arthritis. Arthritis Res Ther 2008;10:402.
15. Delle Sedie A, Riente L, Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, Gutierrez M, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. XXXII. Sonographic assessment of the foot in patients with psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2011;29:217-22.
16.  Delle Sedie A, Riente L, Filippucci E, Scirθ CA, Iagnocco A, Gutierrez M, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. XXVI. Sonographic assessment of the knee in patients with psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2010;28:147-52.
17.  Gutierrez M, Filippucci E, De Angelis R, Filosa G, Kane D, Grassi W. A sonographic spectrum of psoriatic arthritis: “the five targets”. Clin Rheumatol 2010;29:133-42.
18.  Filippucci E, De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Ultrasound, skin, and joints in psoriatic arthritis. J Rheumatol Suppl 2009;83:35-8.
19. Naredo E, Mφller I, Cruz A. Power Doppler ultrasonographic monitoring of response to anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58:2248-56.
20. Terslev L, Torp-Pedersen S, Qvistgaard E. Effects of treatment with etanercept (Enbrel) on rheumatoid arthritis evaluated by Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis 2003;62:178-81.
21.  Filippucci E, Iagnocco A, Salaffi F. Power Doppler sonography monitoring of synovial perfusion at the wrist joints in patients with rheumatoid arthritis treated with adalimumab. Ann Rheum Dis 2006;65:1433-7.
22. Fiocco U, Ferro F, Vezzω M. Rheumatoid and psoriatic knee synovitis: clinical, grey scale, and power Doppler ultrasound assessment of the response to etanercept. Ann Rheum Dis 2005;64:899-905.
23. Fiocco U, Cozzi L, Rubaltelli L, Rigon C, Di Candia A, Tregnaghi A, et al. Long-term sonographic follow-up of rheumatoid and psoriatic proliferative knee joint synovitis. Br J Rheumatol 1996;35:155-63.
24. Anandarajah AP, El-Taha M, Peng C, Reed G, Greenberg JD, Ritchlin CT. Association between focal erosions and generalized bone loss in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:1345-7.
25. Frediani B, Falsetti P, Storri L, Allegri A, Bisogno S, Baldi F, et al. Quadricipital tendon enthesitis in psoriatic arthritis and rheumatoid arthritis: ultrasound examinations and clinical correlations. J Rheumatol 2001;28:2566-8.
26. Scarpa R, Cuocolo A, Peluso R, Atteno M, Gisonni P, Iervolino S, et al. Early psoriatic arthritis: the clinical spectrum. J Rheumatol 2008;35:137-41.
27. Grassi W, Filippucci E, Farina A, Salaffi F, Cervini C. Ultrasonography in the evaluation of bone erosions. Ann Rheum Dis 2001;60:98-103.
28. Fournie B, Margarit-Coll N, Champetier de Ribes TL, Zabraniecki L, Jouan A, Vincent V, et al. Extrasynovial ultrasound abnormalities in the psoriatic finger. Prospective comparative power Doppler study versus rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2006;73:527-31.
29. Naredo E, Batlle-Gualda E, Garcνa-Vivar ML, Garcνa-Aparicio AM, Fernαndez-Sueiro JL, Fernαndez-Prada M, et al. Power Doppler ultrasonography assessment of entheses in spondyloarthropathies: response to therapy of entheseal abnormalities. J Rheumatol 2010;37:2110-7.

1. Walter Grassi ,Marwin Gutierrez Psoriatic Arthritis:Need for Ultrasound in everyday Clinical Practice.J.Rheumatology July 2012  89 :39-43
2. Marwin Gutierrez,Emilio Filippucci,Fausto Salafi,Luca Di Geso,Walter Grassi.Differential diagnosis between rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis:the value of ultrasound findings at metacarpophalangeal joint level. Ann Rheum Dis 2011 70:111-114.

32. Ostergaard M, McQueen F, Wiell C, Bird P, Boyesen P, Ejbjerg B, et al. The OMERACT psoriatic arthritis magnetic resonance imaging scoring system (PsAMRIS): Definitions of key pathologies, suggested MRI sequences, and preliminary scoring system for PsA hands. J Rheumatol 2009;36:1816-24.
33.  Totterman SM. Magnetic resonance imaging of psoriatic arthritis: Insight from traditional and three-dimensional analysis. Curr Rheumatol Rep 2004;6:317-21.
34.  Tan YM, Ostergaard M, Doyle A, Dalbeth N, Lobo M, Reeves Q, et al. MRI bone oedema scores are higher in the arthritis mutilans form of psoriatic arthritis and correlate with high radiographic scores for joint damage. Arthritis Res Ther 2009;11:R2.
35. Offidani A, Cellini A, Valeri G, Giovagnoni A. Subclinical joint involvement in psoriasis: Magnetic resonance imaging and X-ray findings. Acta Derm Venereol 1998;78:463-5.
36.  Emad Y, Ragab Y, Bassyouni I, Moawayh O, Fawzy M, Saad A, et al. Enthesitis and related changes in the knees in seronegative spondyloarthropathies and skin psoriasis: Magnetic resonance imaging case-control study. J Rheumatol 2010;37:1709-17
37. . Erdem CZ, Tekin NS, Sarikaya S, Erdem LO, Gulec S. MR imaging features of foot involvement in patients with psoriasis. Eur J Radiol 2008;67:521-5.
38. McQueen F, Lassere M, Bird P, Haavardsholm EA, Peterfy C, Conaghan PG, et al. Developing a magnetic resonance imaging scoring system for peripheral psoriatic arthritis. J Rheumatol 2007;34:859-61.
39.  Boyesen P, McQueen FM, Gandjbakhch F, Lillegraven S, Coates L, Wiell C, et al. The OMERACT psoriatic arthritis magnetic resonance imaging score (PsAMRIS) is reliable and sensitive to change: Results from an OMERACT workshop. J Rheumatol 2011;38:2034-8.