Αντικείμενο της κλινικής ψυχολογίας
Η κλινική ψυχολογία είναι ο κλάδος της ψυχολογίας ο οποίος ασχολείται με την αποκλίνουσα (παθολογική) συμπεριφορά και συγκεκριμένα με την πρόληψή της, την αξιολόγησή της και την θεραπεία της, καθώς και με οποιοδήποτε τομέα αφορά στην έρευνα στους τομείς αυτούς.
Εννοιολογικός προσδιορισμός αποκλίνουσας συμπεριφοράς
Ο προσδιορισμός της φυσιολογικής και της μη φυσιολογικής (αποκλίνουσας) συμπεριφοράς είναι μια πολύ σύνθετη διαδικασία η οποία λαμβάνει υπόψη της και αξιολογεί μια σειρά παραγόντων. Η τελική κρίση (διάγνωση) του κλινικού ψυχολόγου ή ψυχιάτρου λαμβάνει υπόψη της όλους τους παράγοντες αυτούς.
Το στατιστικό κριτήριο
Φανταστείτε ένα συμφοιτητή σας να μιλάει ή να γελάει ασταμάτητα, ή αντίθετα να είναι εντελώς αμίλητος ή αγέλαστος. Αυτή η συμπεριφορά του, θα οδηγήσει τον καθένα μας να σκεφτεί ότι κάτι ασυνήθιστο συμβαίνει στον ψυχικό του κόσμο, ότι ίσως παρουσιάζει κάποια ψυχική διαταραχή. Δηλαδή, κάποιος θεωρείται διαταραγμένος όταν η συμπεριφορά του διαφέρει από το μέσο όρο του πληθυσμού. Αυτό σύμφωνα με το στατιστικό κριτήριο είναι αποκλίνουσα συμπεριφορά. Προφανώς, όμως, άτομα με πολύ υψηλό δείκτη νοημοσύνης όπως ο Αλβέρτος Αϊνστάιν (Albert Einstein) δεν μπορούν να θεωρηθούν ως άτομα με παθολογική συμπεριφορά, παρά το γεγονός ότι από στατιστικής πλευράς αποκλίνουν από τον μέσο όρο.
Το κριτήριο της υποκειμενικής δυσφορίας
Συνήθως τα άτομα με αποκλίνουσα συμπεριφορά βιώνουν διάφορα αρνητικά συναισθήματα ή γενικά δυσάρεστα συμπτώματα που τα οδηγούν στην αναζήτηση βοήθειας από κάποιον ειδικό. Πολλές φορές συνοδεύουν την αποκλίνουσα συμπεριφορά το άγχος και η κατάθλιψη. Είναι όμως πιθανό το άτομο με αποκλίνουσα συμπεριφορά να μην έχει καμία υποκειμενική δυσφορία. Αντίθετα, μπορεί να αισθάνεται απολύτως ευτυχισμένο και υγιές. Για παράδειγμα στην διαταραχή που αποκαλείται μανία το άτομο βιώνει ένα αίσθημα υπερβολικής ευφορίας και ευεξίας, αισθάνεται απολύτως υγιές και λειτουργικό, ενώ στην πραγματικότητα πάσχει από μια σοβαρή συναισθηματική διαταραχή.
Το κοινωνικό κριτήριο
Ως φυσιολογικό άτομο θεωρείται εκείνο που είναι προσαρμοσμένο στην κοινωνία στην οποία ζει. Τα άτομα τα οποία βλάπτουν το κοινωνικό σύνολο κατατάσσονται μεταξύ αυτών που έχουν αποκλίνουσα συμπεριφορά. Επειδή όμως οι κοινωνικές αξίες μεταβάλλονται με τον τόπο και τον χρόνο, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην εφαρμογή του κοινωνικού κριτηρίου.
Το ηθικό κριτήριο
Σε κάθε κοινωνία υπάρχουν ηθικοί κανόνες, οι οποίοι καθορίζουν την πρέπουσα συμπεριφορά. Κάθε απόκλιση από αυτούς θα μπορούσε να θεωρηθεί ως μη φυσιολογική. Με το κριτήριο όμως αυτό υπάρχουν πολλά προβλήματα. Το κυριότερο από αυτά, είναι ότι πολλές φορές υπάρχει διάσταση μεταξύ της συμπεριφοράς και του παρουσιαζόμενου προς τα έξω κινήτρου της συμπεριφοράς. Δηλαδή, είναι χαρακτηριστικό των ανθρώπων ότι μπορούν να κρύβουν τα αληθινά κίνητρά τους και τις βαθύτερες σκέψεις τους. Π.χ. κάποιος ανοίγει έναν οίκο ευγηρίας έχοντας ως κίνητρό του το οικονομικό κέρδος και το παρουσιάζει ως μια ενέργεια που έχει ως κίνητρο την αγάπη του για άτομα προχωρημένης ηλικίας.
Το ιατρικό κριτήριο αναφέρεται στην αποκλίνουσα συμπεριφορά που οφείλεται σε κάποια νόσο του νευρικού συστήματος ή του οργανισμού γενικότερα. Π.χ. ο υποθυρεοειδισμός, δηλαδή η υπολειτουργία του θυρεοειδούς αδένα, μπορεί να συνοδεύεται από ψυχοκινητική επιβράδυνση και κατάθλιψη.
Το ιατρικό κριτήριο
Για την αντικειμενική αξιολόγηση τόσο των οργανικών παραγόντων (π.χ. εγκεφαλικοί όγκοι) που επηρεάζουν την ψυχική υγεία του ατόμου, όσο και των λειτουργικών αλλαγών που προκαλεί η ίδια η ψυχική διαταραχή στην λειτουργία του εγκεφάλου, ο ειδικός χρησιμοποιεί μια σειρά εξετάσεων που ονομάζονται εργαστηριακές (π.χ., Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων ή PET scan, βλέπε Εικόνα 1).
Εικόνα 1: Αριστερά: υγιής εγκέφαλος – Δεξιά: εγκέφαλος ατόμων όταν έχουν σχιζοφρενικά συμπτώματα
Εξέταση των εγκεφάλων φυσιολογικών ατόμων (αριστερή εικόνα) και ατόμων με σχιζοφρενικά συμπτώματα (δεξιά εικόνα) με την μέθοδο της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (Positron Emission Tomography ή PET scan). H μέθοδος καταγράφει τις διαβαθμίσεις της κατανάλωσης ραδιενεργού γλυκόζης σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου που απεικονίζονται με χρώματα από το βαθύ κόκκινο μέχρι το μπλε ανάλογα με το επίπεδο λειτουργίας τους. Οι περιοχές που λειτουργούν εντονότερα καταναλώνουν περισσότερη γλυκόζη και απεικονίζονται με κόκκινο χρώμα. Ο ηλεκτρονικός υπολογιστής έχει επίσης προγραμματιστεί να απεικονίζει με πορτοκαλί και κίτρινο χρώμα τις περιοχές που λειτουργούν μετρίως έντονα και μέτρια αντίστοιχα, και με πράσινο και μπλε χρώμα τις περιοχές που λειτουργούν λίγο και πολύ λίγο. Η αριστερή εικόνα αποτελεί το μέσο όρο οκτώ μελετών με 46 φυσιολογικά άτομα και η δεξιά το μέσο όρο δεκατριών μελετών με 51 άτομα που είχαν σχιζοφρενικά συμπτώματα. Παρατηρούμε ότι ο μετωπιαίος λοβός των φυσιολογικών ατόμων εμφανίζει σημαντικά υψηλότερα επίπεδα λειτουργίας από τον αντίστοιχο των ατόμων με σχιζοφρενικά συμπτώματα. Η εικόνα αυτή δε σημαίνει ότι τα άτομα με σχιζοφρενικά συμπτώματα έχουν ανατομικές βλάβες του εγκεφάλου. Πρόκειται για μια διαταραχή της λειτουργίας η οποία επιστρέφει στο φυσιολογικό κατά την ύφεση των σχιζοφρενικών συμπτωμάτων.
Tο πλαίσιο εκδήλωσης της συμπεριφοράς
Το πλαίσιο στο οποίο εκδηλώνεται μια συμπεριφορά έχει καθοριστικό ρόλο για την αξιολόγησή της ως φυσιολογικής η αποκλίνουσας. Π.χ. η αφαίρεση ανθρώπινης ζωής κατά τη διάρκεια πολέμου δεν θεωρείται αποκλίνουσα συμπεριφορά. Αντίθετα, η αφαίρεσης ζωής με σκοπό τη ληστεία αποτελεί αποκλίνουσα συμπεριφορά.
Tα κίνητρα και οι στόχοι του ατόμου
Για να αξιολογήσουμε σωστά οποιαδήποτε συμπεριφορά χρειάζεται να γνωρίζουμε τα κίνητρα και τους στόχους του ατόμου που αξιολογείται. Γι’αυτό και η καλή επικοινωνία και συνεργασία μαζί του είναι καθοριστική. Π.χ. ο συμμαθητής σας που είναι αμίλητος μπορεί να συμπεριφέρεται έτσι επειδή έβαλε με κάποιο συμφοιτητή του στοίχημα ότι θα μπορέσει να μείνει αμίλητος.
Συστήματα ταξινόμησης της αποκλίνουσας συμπεριφοράς
Η ανάγκη ταξινόμησης των ψυχικών διαταραχών ήταν φανερή καθόλη την ιστορία της ιατρικής και της ψυχολογίας, αν και υπήρχαν διαφορές απόψεων μεταξύ των διαφόρων επιστημόνων σε ό,τι αφορά στις διαταραχές που πρέπει να περιλαμβάνονται σε μια τέτοια ταξινόμηση καθώς και τον τρόπο ταξινόμησής τους.
Συστήματα Ταξινόμησης
Δύο από τα συστήματα ταξινόμησης με ευρεία διάδοση και αποδοχή είναι το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ταξινόμησης των Ψυχικών Διαταραχών (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ή DSM) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας και η Διεθνής Ταξινόμηση Νόσων (International Classification of Diseases ή ICD) της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας. Τα σύγχρονα συστήματα ταξινόμησης είναι πολυαξονικά και συνεκτιμούν τους διάφορους ψυχολογικούς, βιολογικούς, κοινωνικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες που εμπλέκονται στην αποκλίνουσα συμπεριφορά.
Α. Σύντομη ιστορική ανασκόπηση που αφορά στο DSM-IV και στους άξονες του συστήματος.
Το 1952 η Επιτροπή Στατιστικής και Ορολογίας της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας δημοσίευσε την πρώτη έκδοση του εγχειριδίου αυτού (DSM). Από τότε δημοσιεύτηκαν άλλες τέσσερις εκδόσεις: η δεύτερη έκδοση (DSM-IΙ) το 1968, η τρίτη (DSM-IΙΙ) το 1980, η τρίτη αναθεωρημένη (DSM-III-R) το 1987 και η τέταρτη και πιο πρόσφατη (DSM-IV) το 1994. Οι μεταβολές στην ορολογία και στην ταξινόμηση, που εμφανίζονται στις διάφορες εκδόσεις, αντανακλούν τις αλλαγές που έφερε ο χρόνος, τόσο στις θεωρίες και υποθέσεις για την αιτιολογία των ψυχικών διαταραχών, όσο και στις μεθόδους θεραπείας τους.
To πρώτο DSM του 1952 αποτελούσε μία απλή καταγραφή των ψυχικών διαταραχών σε ορολογία που ήταν επηρεασμένη από την ψυχαναλυτική θεωρία και συνοδευόταν από μια σύντομη περιγραφή των συμπτωμάτων και συμπεριφορών που εθεωρούντο τότε χαρακτηριστικές των διαταραχών αυτών. Το σύγχρονο DSM-IV του 1994 είναι ένα εγχειρίδιο 886 σελίδων για την δημιουργία του οποίου εργάστηκαν περισσότερα από 1000 άτομα υπό την ηγεσία 13 Ομάδων Εργασίας. Στις απόψεις των ομάδων αυτών ασκούσαν κριτική 50 έως 100 ειδικοί σύμβουλοι που αντιπροσώπευαν διαφορετικές μεταξύ τους κλινικές και ερευνητικές ειδικότητες, γνωστικά αντικείμενα, εκπαιδευτική εμπειρία και πλαίσια εργασίας.
Το DSM χρησιμοποιείται από ειδικούς διαφόρων επιστημών (ψυχιάτρους, ψυχολόγους, κοινωνιολόγους κ.λπ). Η ορολογία του αντανακλά τις διάφορες σύγχρονες προσεγγίσεις που εφαρμόζουν οι κλινικοί και οι ερευνητές της αποκλίνουσας συμπεριφοράς. Δηλαδή υπάρχουν όροι βιολογικοί, ψυχοδυναμικοί, γνωστικοί, συμπεριφοριστικοί, διαπροσωπικοί, κ.λπ
Επιπλέον, περιλαμβάνει πέντε άξονες που αφορούν τις παραμέτρους της αποκλίνουσας συμπεριφοράς, τις οποίες πρέπει να λαμβάνει υπόψη του ο κλινικός στο σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης σύμφωνα με τα σύγχρονα δεδομένα. Οι παράμετροι αυτές είναι:
1. Το είδος της Κλινικής Διαταραχής (Αγχώδης, Συναισθηματική κ.λπ.) από την οποία πάσχει το άτομο, καθώς και άλλες καταστάσεις οι οποίες μπορεί να αποτελούν το επίκεντρο της προσοχής του κλινικού. (Άξονας Ι).
2. Η πιθανή διαταραχή στην προσωπικότητα του ατόμου και το επίπεδο της νοημοσύνης του (Άξονας ΙΙ)
3. Τυχόν ιατρικές νόσοι που συνυπάρχουν ή προκαλούν την εμφάνιση ψυχικών συμπτωμάτων (Άξονας ΙΙΙ)
4. Τα υπάρχοντα Ψυχοκοινωνικά (π.χ. ανεργία) και Περιβαλλοντικά (π.χ. φυσικές καταστροφές) Προβλήματα (Άξονας ΙV)
5. Η συνολική εκτίμηση της λειτουργικότητας (ψυχολογικής, κοινωνικής και εργασιακής) (Άξονας V).
Β. Ταξινόμηση ICD-10
Ένα άλλο εγχειρίδιο ταξινόμησης των ψυχικών διαταραχών, με εξίσου ευρεία αποδοχή, είναι και η Παγκόσμια Ταξινόμηση Νόσων (International Classification of Diseases ICD) της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (World Health Organization WHO). Η πρώτη έκδοση του οποίου χρονολογείται το 1893 ακολουθήθηκε από πολλές επανεκδόσεις (μία κάθε 10 χρόνια περίπου) με την τελευταία έκδοση να εμφανίζεται το 1992. Όπως το DSM, έτσι και το ICD αποτελεί ένα πολυαξονικό σύστημα ταξινόμησης των ψυχικών διαταραχών όπου αναφέρονται οι παρακάτω άξονες:
1) Η κλινική διάγνωση, η οποία αφορά στο διαχωρισμό μεταξύ ψυχικών διαταραχών και τις οργανικές διαταραχές
2) Οι αναπηρίες. Ο άξονας αυτός αφορά στην εκτίμηση των επιπτώσεων των ασθενειών στην επιτέλεση των βασικών κοινωνικών ρόλων του ασθενή.
3) Οι παράγοντες πλαισίου. Ο άξονας αυτός προσπαθεί να περιγράφει το πλαίσιο της ασθένειας. Σ’ αυτό περιλαμβάνονται τα οικογενειακά προβλήματα, το γενικό κοινωνικό περιβάλλον, η παιδεία, η οικονομική κατάσταση κ.λπ.
Γ. Ορισμοί των κυριοτέρων ομάδων των ψυχικών διαταραχών
1. Οι Ψυχώσεις: Αυτές ορίζονται ως οι μείζονες ψυχικές διαταραχές στις οποίες η σκέψη, το συναίσθημα, η επικοινωνία και η συμπεριφορά του ατόμου είναι τόσο βαριά διαταραγμένα, ώστε παρακωλύεται σημαντικά η ικανότητά του να αντεπεξέρχεται στις απαιτήσεις της καθημερινής του ζωής. Πολλές φορές υπάρχουν ψευδαισθήσεις, παραληρηματικές ιδέες, απώλεια της επαφής με την πραγματικότητα και έλλειψη επίγνωσης του νοσηρού.
2. Οι Νευρώσεις: Αυτές ορίζονται ως οι ψυχικές διαταραχές που χωρίς να ανήκουν στην κατηγορία των ψυχώσεων, δηλαδή χωρίς να έχουν ψευδαισθήσεις, παραληρηματικές ιδέες, απώλεια της επαφής με την πραγματικότητα, και χωρίς να επηρεάζουν την ικανότητα του ατόμου να λειτουργεί στους σημαντικούς τομείς της καθημερινής ζωής (εργασία, διαπροσωπικές σχέσεις) προκαλούν στον πάσχοντα πολλά υποκειμενικά ενοχλήματα (συμπτώματα άγχους ή και κατάθλιψης κ.λπ.), τα οποία είναι δυσπροσαρμοστικά προς το εγώ του. Γι’ αυτό και το άτομο θεωρεί ότι πάσχει από ψυχολογικά προβλήματα τα οποία βιώνει ως ψυχοσυγκρούσεις ή με άλλα μοντέλα ανάλογα με την προσωπικότητα και την εκπαίδευσή του.
3. Οι Διαταραχές της Προσωπικότητας: χαρακτηρίζονται από άκαμπτες και δυσλειτουργικές αντιδράσεις του ατόμου, ειδικά κάτω από συνθήκες στρες οι οποίες επηρεάζουν ιδιαίτερα τις διαπροσωπικές του σχέσεις (εργασία, οικογένεια, κ.λπ). Οι παραπάνω διαταραχές της συμπεριφοράς είναι εναρμονισμένες με το εγώ του ατόμου (δηλαδή τα προβλήματά του είναι εγωσυντονικά) και, γι’αυτό το λόγο, το άτομο δεν θεωρεί υπεύθυνο για τα ψυχολογικά προβλήματά του, τον εαυτό του, αλλά ενοχοποιεί την κοινωνία, άλλα άτομα κ.λπ.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (4th ed.) Washington DC, American Psychiatric Association.
Goleman, D. (1998) Η συναισθηματική νοημοσύνη – Γιατί το «EQ» είναι πιο σημαντικό από το «IQ»; Επιμέλεια: Ι. Ν. Νέστορος & Χ. Ξενάκη. Αθήνα, Ελληνικά Γράμματα.
Kaplan, H.I., & Sadock, B.J. (Eds)(1995). Comprehensive Textbook of Psychiatry. (6th ed). New York, Williams & Wilkins.
World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, WHO.
Ζερβής, Χ. (1996). Ψυχοπαθολογία του Ενήλικα. Αθήνα, Ηλεκτρονικές Τέχνες.
Μάνος, Ν. (1997). Βασικά στοιχεία κλινικής ψυχιατρικής. Θεσσαλονίκη, University Studio Press.
Νέστορος, Ι. (1993). Στον Κόσμο της Ψύχωσης. Η Οδύσσεια του Eric και άλλες περιπτώσεις. Αθήνα, Ελληνικά Γράμματα.
Χαρτοκόλλης, Π. (1991). Εισαγωγή στην Ψυχιατρική. (2η έκδοση). Αθήνα, Εκδόσεις Θεμέλιο.