ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΠΡΩΤΟΠΟΡΕΙ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ, ΕΦΑΡΜΟΖΟΝΤΑΣ ΜΕ ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ
Την τελευταία 5ετία, παγκοσµίως οργανώνονται ειδικά κέντρα και ιατρικές µονάδες για την αντιµετώπιση ασθενών µε οξύ ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Και αυτό διότι η συµβολή των ενδαρτηριακών επεµβάσεων στην αντιµετώπιση αυτών των ασθενών συνεχώς ενισχύεται και εξελίσσεται. Το τµήµα Επεµβατικής Νευροακτινολογίας του Ιατρικού Αθηνών έχει πραγµατοποιήσει το µεγαλύτερο αριθµό επεµβάσεων στην Ελλάδα, µε αποτελέσµατα ανάλογα των µεγαλύτερων ευρωπαϊκών κέντρων.
Tα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν τη σηµαντικότερη αιτία αναπηρίας στους ενήλικες και µία από τις σηµαντικότερες αιτίες θανάτου παγκοσµίως. Στη χώρα µας υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο συµβαίνουν 30 έως 35 χιλιάδες πρωτοεµφανιζόµενα εγκεφαλικά επεισόδια, ενώ το σύνολο των εισαγωγών στα νοσοκοµεία ξεπερνά τις 40 χιλιάδες ετησίως. Τα εγκεφαλικά, πέρα από το επείγον της κατάστασης που πρέπει να αντιµετωπιστεί, έχουν σοβαρές σωµατικές, ψυχικές, κοινωνικές αλλά και οικονοµικές επιπτώσεις όχι µόνο στους ασθενείς, αλλά και στις οικογένειές τους.
Τα εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε ισχαιµικά, που είναι πιο συχνά και αποτελούν το 85% του συνόλου των εγκεφαλικών, και σε αιµορραγικά (15%).
Ισχαιµικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΙΑΕΕ) συµβαίνει όταν διακόπτεται η αρτηριακή παροχή αίµατος σε ένα τµήµα του εγκεφάλου. Αυτό οφείλεται σε απόφραξη των µεγάλων αρτηριών προς τον εγκέφαλο ή των µικρών αρτηριών εντός του εγκεφάλου. Η απόφραξη προκαλείται είτε από τη δηµιουργία θρόµβου σε µία αρτηρία µε στένωση (θρόµβωση), είτε από θρόµβο που σχηµατίστηκε συνήθως στην καρδιά και µετακινήθηκε στις αρτηρίες του εγκεφάλου µε την αιµατική ροή (εµβολή).
Όµως, η λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων απαιτεί συνεχή παροχή οξυγόνου και γλυκόζης µέσω της κυκλοφορίας του αίµατος. Όταν η παροχή αίµατος σε τµήµα του εγκεφάλου διακόπτεται, προκαλείται διαταραχή στη λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων και στη συνέχεια τα κύτταρα αυτά πεθαίνουν.
Στα οξέα ισχαιµικά επεισόδια, η άµεση θεραπεία είναι απαραίτητη ώστε να προληφθεί η επέκταση της βλάβης σε µεγαλύτερη περιοχή του εγκεφάλου, όπου η παροχή αίµατος έχει µειωθεί αλλά δεν έχει σταµατήσει.
Τα συµπτώµατα του ισχαιµικού εγκεφαλικού επεισοδίου
Όταν τα εγκεφαλικά κύτταρα δεν έχουν επαρκές οξυγόνο, παύουν να εκτελούν τα συνήθη «καθήκοντά τους», δηλαδή τις λειτουργίες τους. Τα συµπτώµατα που ακολουθούν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτώνται από την περιοχή του εγκεφάλου, που έχει επηρεαστεί, και την έκταση της βλάβης. Όταν κάποιο από τα παρακάτω συµπτώµατα εµφανιστεί ξαφνικά, πρέπει άµεσα να ζητηθεί ιατρική βοήθεια.
- Ξαφνικό µούδιασµα ή αδυναµία του προσώπου, του χεριού ή του ποδιού, ιδιαίτερα από τη µία πλευρά του σώµατος
- Ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία στην οµιλία ή στην κατανόηση
- Ξαφνική δυσκολία στην όραση από το ένα ή και τα δύο µάτια
- Ξαφνικό πρόβληµα ζάλης, απώλεια της ισορροπίας ή συντονισµού των κινήσεων
Είναι σηµαντικό εάν κάποιο από αυτά τα συµπτώµατα εµφανιστεί, να επισκεφτούµε όσο το δυνατόν γρηγορότερα γιατρό. Και αυτό επειδή η δυνατότητα θεραπευτικής παρέµβασης σε ασθενείς µε οξύ ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτάται άµεσα από το χρονικό διάστηµα µεταξύ της εµφάνισης των συµπτωµάτων και της εφαρµογής της θεραπείας.
Θεραπεία
Η αποκατάσταση της ροής του αίµατος στην αποφραγµένη εγκεφαλική αρτηρία, ειδικά τις πρώτες 6 ώρες, έχει ως αποτέλεσµα την αύξηση (4-5 φορές) της λειτουργικής αποκατάστασης και τη µείωση του κινδύνου θανάτου (έως 5 φορές).
Ασθενείς που προλαβαίνουν να µεταφερθούν σε οργανωµένο κέντρο αντιµετώπισης εγκεφαλικών και να υποβληθούν στον αναγκαίο εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο έως και 4,5 ώρες µετά την έναρξη των συµπτωµάτων, έχουν τη δυνατότητα να δεχθούν ενδοφλέβια θροµβολυτική θεραπεία (χορήγηση ουσίας η οποία διαλύει τον θρόµβο).
Το χρονικό παράθυρο των 4,5 ωρών είναι πολύ περιορισµένο και τις περισσότερες φορές οι ασθενείς δε φτάνουν έγκαιρα στο νοσοκοµείο ή έχουν αντενδείξεις για τη χορήγηση αυτού του φαρµάκου.
Το 40% των ισχαιµικών εγκεφαλικών αφορούν απόφραξη µεγάλου µεγέθους εγκεφαλικού αγγείου (όπως είναι η έσω καρωτίδα, η βασική αρτηρία, η µέση εγκεφαλική αρτηρία) µε ποσοστά θνητότητας από 30% έως 90%. Σε αυτούς τους ασθενείς η ανταπόκριση στην ενδοφλέβια χορήγηση θροµβολυτικών δυστυχώς είναι πολύ µικρή.
Η ανάγκη διεύρυνσης του χρονικού θεραπευτικού παράθυρου και αντιµετώπισης ασθενών µε απόφραξη µεγάλου αγγείου, οδήγησε στην ανάπτυξη της ενδαρτηριακής θεραπείας, η οποία περιλαµβάνει την ενδαρτηριακή θροµβόλυση και την ενδαρτηριακή θροµβεκτοµή ή µηχανική θροµβόλυση.
Η ενδαρτηριακή θροµβόλυση (έγχυση θροµβολυτικής ουσίας απευθείας στην αποφραγµένη αρτηρία) µπορεί να εφαρµοστεί έως και 6 ώρες µετά την έναρξη των συµπτωµάτων, προσφέροντας 60% πιθανότητα επανασηραγγοποίησης (διάνοιξης) της αποφραγµένης αρτηρίας.
Η ενδαρτηριακή θροµβεκτοµή ή µηχανική θροµβόλυση (αφαίρεση του θρόµβου) µπορεί να εφαρµοστεί έως και 8 ώρες (έως και 12 ώρες στην οπίσθια κυκλοφορία) µετά την έναρξη των συµπτωµάτων, προσφέροντας 80% πιθανότητα διάνοιξης της αποφραγµένης αρτηρίας.
Ενδαρτηριακή θεραπεία
Ενδείξεις
- Ασθενείς που ολοκλήρωσαν τον κλινικοεργαστηριακό τους έλεγχο (νευρολογική εκτίµηση, αιµατολογικές εξετάσεις και απεικονιστικό έλεγχο) µετά τις 4,5 και πριν τις 8 ώρες από την έναρξη των συµπτωµάτων
- Ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε ενδοφλέβια θροµβολυτική ουσία εντός των 4,5 ωρών και δεν παρουσίασαν βελτίωση
- Ασθενείς µε αντένδειξη χορήγησης θροµβολυτικής ουσίας
- Ασθενείς µε απόφραξη µεγάλης αρτηρίας και απεικονιστική ανάδειξη περιοχής του εγκεφάλου που δεν έχει νεκρωθεί, αλλά κινδυνεύει
Τεχνική
Η ενδαρτηριακή θροµβόλυση διενεργείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο (ψηφιακός αγγειογράφος) µετά από παρακέντηση της µηριαίας αρτηρίας, όπως και η διαγνωστική ψηφιακή αγγειογραφία. Στη συνέχεια, ένας οδηγός καθετήρας (λεπτός σωλήνας διαµέτρου 2 χιλιοστών) προωθείται στην καρωτίδα αρτηρία ή στη σπονδυλική αρτηρία (κεντρικές αρτηρίες του εγκεφάλου που βρίσκονται στο λαιµό) που τροφοδοτεί την αποφραγµένη εγκεφαλική αρτηρία. Μέσα από τον οδηγό καθετήρα, ένας µικροκαθετήρας προωθείται µέχρι την αρτηρία που έχει το θρόµβο και µέσω αυτού εγχέεται θροµβολυτική ουσία (r-tPA) κατευθείαν στο θρόµβο.
Στην ενδαρτηριακή θροµβεκτοµή, η διαδικασία τοποθέτησης του οδηγού καθετήρα είναι ίδια µε αυτή που περιγράφηκε παραπάνω, αλλά, µέσα από τον οδηγό καθετήρα προωθείται µία συσκευή, η οποία παγιδεύει το θρόµβο, και στη συνέχεια συσκευή και θρόµβος αποµακρύνονται από την αρτηρία.
Η επέµβαση συνήθως διενεργείται µε γενική αναισθησία. Πολλές φορές γίνεται συνδυασµός της ενδαρτηριακής θροµβόλυσης και θροµβεκτοµής. Έτσι, ανάλογα µε την αρτηρία που έχει αποφραχθεί, η προσπάθεια θροµβεκτοµής εφαρµόζεται όταν η θροµβόλυση δεν απέδωσε ή η θροµβόλυση εφαρµόζεται µετά τη θροµβεκτοµή ώστε να διαλυθούν µικροί θρόµβοι σε λεπτούς περιφερικούς αρτηριακούς κλάδους.
Το τµήµα επεµβατικής νευροακτινολογίας του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών λειτουργεί από το 2001, έχοντας πραγµατοποιήσει περισσότερες από 1.500 επεµβάσεις. ∆ιαθέτει ψηφιακό αγγειογράφο σύγχρονης τεχνολογίας, στελεχώνεται από εξειδικευµένο και έµπειρο προσωπικό (ιατροί, τεχνολόγοι ακτινολόγοι, νοσηλευτές) και καλύπτει επείγοντα περιστατικά ολόκληρο το 24ωρο.
Μιχάλης Καρύγιαννης, Επεµβατικός Ακτινολόγος – Νευροακτινολόγος Επιστ. Υπεύθυνος Τµήµατος Επεµβατικής Νευροακτινολογίας Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.