Η ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

ΑΛΕΞΙΑΔΗΣ Γ.¹, ΠΑΠΑΚΩΣΤΑΣ Ι.², ΑΝΔΡΙΩΤΗΣ ΕΥΘ.³, ΚΟΡΜΑΣ Θ.⁴

¹Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής,  ²Επιμελητής Β’ Ορθοπαιδικής Κλινικής,

³Διευθυντής Ακτινολογίας,  ⁴Συντονιστής- Διευθυντής Ορθοπαιδικής Κλινικής

Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο “ Ο Άγιος Σάββας”

Εισαγωγή

Τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχει επέλθει μία εντυπωσιακή πρόοδος στην κλινική προσέγγιση και την αποτελεσματική θεραπεία των μυοσκελετικών όγκων. Ο ρόλος της ιατρικής απεικόνισης στη διάγνωση και σταδιοποίηση, στο θεραπευτικό σχεδιασμό και τελικά  στην παρακολούθηση αυτής της ομάδας ασθενών έχει επεκταθεί. Αν και απεικονιστικές μέθοδοι όπως οι απλές ακτινογραφίες, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα με Tc-99m παραμένουν  τα πρωταρχικά διαγνωστικά εργαλεία, η αξονική αγγειογραφία(CTA) χρησιμοποιείται συχνά ώστε να παρέχει συμπληρωματικές πληροφορίες σε συγκεκριμένες κλινικές περιπτώσεις.

Κατά την αξιολόγηση των ασθενών με μυοσκελετικές  νεοπλασίες η CTA συμβάλλει στην τρισδιάστατη απεικόνιση της σχέσης του όγκου με τα αγγεία, της ύπαρξης νέο-αγγείωσης, της αγγειακής διήθησης ή εμπλοκής από τον όγκο, της ακριβούς ανατομικής εντόπισης και έκτασης της ενδοαγγειακής βλάβης και της κατάστασης του παράπλευρου δικτύου συμβάλλοντας στον ασφαλή θεραπευτικό σχεδιασμό(1).  Αυτά τα απεικονιστικά στοιχεία παρέχουν ανεκτίμητες πληροφορίες στον ορθοπαιδικό χειρουργό αλλά και στον παθολόγο ογκολόγο καθ’ όλη τη διάρκεια της ιατρικής προσέγγισης του ασθενούς, από την ανίχνευση και διάγνωση του όγκου μέχρι το μετεγχειρητικό στάδιο της παρακολούθησης (2).

Οι εικόνες της αξονικής αγγειογραφίας είναι το αποτέλεσμα της σύνθεσης μέσω υπολογιστή των καταγραφών των σχετικών απεικονίσεων των ιστών. Αυτή γίνεται μέσω της μέτρησης της εξασθένισης των ακτίνων  Χ καθώς αυτές διέρχονται διαμέσου των ιστών.  Με την εισαγωγή των πολυτομικών αξονικών τομογράφων  και την πρόοδο της τεχνολογίας με την ελικοειδή αξονική τομογραφία, η χωρική ανάλυση (spatial resolution) και ο χρόνος σάρωσης (scanning time) βελτιώθηκαν σημαντικά. Έτσι, επιτεύχθηκε, η λήψη τομών πάχους λίγων χιλιοστών, η αύξηση  του εξεταζόμενου πεδίου και η ελάττωση του χρόνου εξέτασης. Επιπρόσθετα, με τη βοήθεια κατάλληλου λογισμικού και την ειδική επεξεργασία των δεδομένων  κατέστη δυνατή η ανασύνθεση της εικόνας σε πολλαπλά επίπεδα και η δημιουργία  τρισδιάστατων εικόνων υψηλής ανάλυσης (3,4) χωρίς επιπλέον έκθεση του ασθενή σε ακτινοβολία.

Διαδικασία

Εικόνα 1: Ευμέγεθες στεοχόνδρωμα εγγύς άκρου μηριαίου (σε άνδρα αθλητή 17 ετών). Φαίνεται η ανατομική σχέση του όγκου με τα μηριαία αγγεία.

Η εξέταση είναι παραπλήσια με μία απλή αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό. Γίνεται σε πολυτομικό αξονικό τομογράφο 64 τομών του Νοσοκομείου μας. Πριν από την εξέταση δε χρειάζεται κάποια ειδική προετοιμασία του ασθενούς, παρά μόνο να είναι νηστικός για λίγες ώρες. Το ιωδιούχο σκιαγραφικό εγχύεται μέσω μικρού φλεβοκαθετήρα (16-18 G) που τοποθετείται σε μία περιφερική φλέβα του άνω άκρου. Στη συνέχεια, διενεργείται αξονική τομογραφία καθώς το σκιαγραφικό κυκλοφορεί με ελεγχόμενο ρυθμό μέσω συσκευής έγχυσης. Η συνολική διάρκεια δεν υπερβαίνει τα 15 min, ενώ αμέσως μετά την εξέταση δε χρειάζεται νοσηλευτική φροντίδα και δεν υπάρχει κάποιος περιορισμός για τις δραστηριότητες του ασθενούς.

Όπως σε όλες τις αγγειογραφικές εξετάσεις, η αντίθεση στα αγγεία επιτυγχάνεται με έγχυση σκιαγραφικού με ιώδιο, το οποίο ενέχει μικρό κίνδυνο πρόκλησης αλλεργικής αντίδρασης. Σε περίπτωση γνωστού ιστορικού αλλεργίας στο ιώδιο ή στα οστρακοειδή, ο ασθενής μπορεί να λάβει προληπτικά κορτικοστεροειδή μία μέρα πριν την εξέταση ώστε να μετριαστεί ο κίνδυνος. Επειδή το σκιαγραφικό μεταβολίζεται από τους νεφρούς μπορεί να έχει τοξική επίδραση σε ασθενείς με υποκείμενη νεφρική νόσο. Σε αυτή την περίπτωση , ο ασθενής μπορεί να επωφεληθεί από την ενυδάτωση, εξασφαλίζοντας ικανοποιητική νεφρική λειτουργία. Γι ‘ αυτό κρίνεται απαραίτητη η λήψη ακριβούς ιστορικού πριν την εξέταση ώστε να  εντοπιστούν οι παράγοντες κινδύνου ή οι αντενδείξεις. Σαφώς η περίπτωση εγκυμοσύνης ρωτάται πάντα κατά τη λήψη του ιστορικού, ενώ σε περίπτωση λοχείας, η ασθενής συμβουλεύεται να αποφύγει το θηλασμό για 24 ώρες μετά την εξέταση, ώστε να ολοκληρωθεί η απέκκριση του σκιαγραφικού.  Η έκθεση των ασθενών στην ιονίζουσα ακτινοβολία αυξάνεται συνεχώς καθώς η τεχνική της αξονικής τομογραφίας χρησιμοποιείται ευρέως  επομένως δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην ελάττωση της ακτινοβολούμενης δόσης και την αποφυγή περιττής έκθεσης σε αυτή. Αυτό επιτυγχάνεται με τους νεώτερους πολυτομικούς αξονικούς τομογράφους και την ανάπτυξη πρωτόκολλων σάρωσης υπό την καθοδήγηση των εξειδικευμένων ακτινολόγων με στόχο πάντα τη μικρότερη επιβάρυνση του ασθενούς.

Πλεονεκτήματα

Εικόνα 2: (Άνδρας, 73 ετών με) λιποσάρκωμα εντοπιζόμενο στην ιγνυακή κοιλότητα με παρεκτόπιση και στενώση της ιγνυακής αρτηρίας.

Στο παρελθόν η κλασσική και η ψηφιακή αγγειογραφία αποτελούσαν το «gold standard» στη διάγνωση περιφερικής αγγειακής νόσου. Πρόκειται για μεθόδους που εξασφαλίζουν υψηλή διαγνωστική ακρίβεια με επεμβατικές τεχνικές. Απαιτούν την τοποθέτηση κεντρικού καθετήρα σε μεγάλη αρτηρία ή φλέβα, ενδεχόμενη αναλγησία και νοσηλευτική φροντίδα πριν και μετά την εξέταση και αντενδείκνυνται σε ασθενείς με διαταραχές στην πήξη του αίματος, ή υπό αντιπηκτική αγωγή.

Σήμερα, η αξονική αγγειογραφία παρουσιάζει πάνω από 92% ευαισθησία και 96,2% ειδικότητα και συνολική ακρίβεια μεγαλύτερη του 95,5% στην εκτίμηση της περιφερικής αγγειακής νόσου, ευρήματα που παρουσιάζουν μέγιστη συσχέτιση με αυτά της ψηφιακής αγγειογραφίας (6,7) συνδυάζοντας μικρότερη νοσηρότητα, έκθεση σε ακτινοβολία (σημαντικό για τους ογκολογικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε επανειλημμένες εξετάσεις), είναι καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή, είναι ταχύτερη και έχει μικρότερο κόστος (8,9).

Σε σύγκριση με τη μαγνητική αγγειογραφία που είναι και αυτή μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, η αξονική αγγειογραφία πλεονεκτεί όσον αφορά στο χρόνο εξέτασης, την απουσία artifacts προερχόμενων από τις μεταλλικές προθέσεις και τα εμφυτεύματα, το αίσθημα κλειστοφοβίας, την καλύτερη απεικόνιση των μικρών αγγείων  και τέλος, το κόστος (10,11). Συγκριτικά με το Doppler, η CTA εξαρτάται λιγότερο από το χειριστή- ακτινολόγο, είναι πιο ανεκτή από τον ασθενή και προτιμάται από τους χειρουργούς  καθώς οι εικόνες της έχουν παρόμοια μορφή με αυτή της κλασσικής αγγειογραφίας με τις οποίες είναι περισσότερο εξοικειωμένοι (12).

Μειονεκτήματα

Τα μειονεκτήματα της αξονικής αγγειογραφίας είναι η χρήση σκιαγραφικού και ακτινοβολίας, αδυναμία ξεχωριστής απεικόνισης αρτηριών και φλεβών  και η μειωμένη ακρίβεια σε περιπτώσεις  σοβαρής αγγειακής ασβεστοποίησης ή αποτιτάνωσης (13,14). Επίσης, λόγω του μεγάλου όγκου των δεδομένων απαιτείται ικανός χρόνος για την ανασύσταση των εικόνων ενώ δε δίδεται η δυνατότητα παρέμβασης, όπως συμβαίνει με την κλασσικές αγγειογραφικές μεθόδους. Παρά τους περιορισμούς αυτούς  η συντριπτική πλειοψηφία των εξετάσεων που πραγματοποιήσαμε θεωρήθηκαν αρκετά διαγνωστικές ώστε να αποφευχθεί η πιο επεμβατική απεικόνιση.

Η αξονική αγγειογραφία στην κλινική πράξη

Εικόνα 3: Χονδροσάρκωμα λεκάνης (ασθενούς 52 ετών) που προβάλει προς την πύελο, παρεκτοπίζει την έξω λαγόνιο και διηθεί την έσω λαγόνιο αρτηρία

Το πρόσθετο όφελος της ελικοειδούς CT είναι η ταυτόχρονη λεπτομερής τρισδιάστατη απεικόνιση των εξωαγγειακών δομών από πολλαπλές οπτικές γωνίες εξασφαλίζοντας την ακριβή εκτίμηση των ανατομικών σχέσεων του όγκου με τα γύρω ευγενή στοιχεία(15). Με την ειδική επεξεργασία των δεδομένων παρέχονται τρισδιάστατες εικόνες υψηλής ανάλυσης των οστικών δομών αλλά και των μαλακών μορίων, επιτυγχάνοντας τη βέλτιστη οπτικοποίηση του χειρουργικού πεδίου. Έτσι, παρέχονται οι απαραίτητες πληροφορίες στο χειρουργό σχετικά με την επιλογή της χειρουργικής τεχνικής και της προσπέλασης ώστε να  μειώνονται οι περιττές παρεμβάσεις και οι διεγχειρητικές επιπλοκές και να εξασφαλίζεται η επιτυχής έκβαση του χειρουργείου(16,17). Δεδομένης της αυξημένης εμπειρίας και της πολυπλοκότητας στην χειρουργική διάσωσης μέλους, έχει γίνει ουσιώδης ο καθορισμός του εξατομικευμένου αγγειακού παράγοντα και της ακριβούς ανατομικής σχέσης των μυοσκελετικών όγκων με τις εγγύς νευραγγειακές δομές πριν την χειρουργική εκτομή, ειδικά για ανατομικές περιοχές όπως η λεκάνη και η ιγνυακή κοιλότητα ή το εγγύς άκρο της κνήμης όπου οι αγγειακές παραλλαγές είναι κοινές και η ανατομία είναι πολύπλοκη. Η αξονική αγγειογραφία επιτρέπει ολοκληρωμένο διαγνωστικό workup σε όλους τους μυοσκελετικούς όγκους, οστικούς ή μαλακών μορίων, καλοήθεις ή κακοήθεις, πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς προσθέτοντας ένα επίπεδο ακρίβειας στις χειρουργικές επεμβάσεις.

Η αξονική αγγειογραφία συμβάλλει στον προεγχειρητικό σχεδιασμό της διάσωσης μέλους και στην εκτομή των όγκων με ασφαλή ογκολογικά όρια, διευκολύνει στην εντόπιση της νέας θέσης των αγγείων στις περιπτώσεις που αυτά έχουν παρεκτοπιστεί από τη νεοπλασματική μάζα, δίνει χρήσιμες πληροφορίες για την αιμάτωση των όγκων και βοηθάει στο γενικό προεγχειρητικό σχεδιασμό. Η εμπειρία μας με την χρήση της αξονικής αγγειογραφίας ανέδειξε σαφώς την αποτελεσματικότητά της ως μία νέα πολλά υποσχόμενη , γρήγορη, ακριβής, ασφαλής και μία μη επεμβατική μέθοδος  εκλογής στη χειρουργική διάσωσης μέλους των μυοσκελετικών όγκων με επινέμηση των αγγειακών δομών.

1.  Lawrence JA, Kim D, Kent KC, Stehling MK, Rosen MP, Raptopaulos V. Lower extremity spiral CT angiography versus catheter angiography. Radiology 1995; 194:903-908
2. Radiol Clin North Am. 2009 May;47(3):435-53./The evolution of musculoskeletal tumor imaging./Hwang S, Panicek DM.
3. 3.      Rydberg J, Buckwalter KA, Caldemeyer KS, et al. Multisection CT: scanning techniques and clinical applications. RadioGraphics 2000;20: 1787 -1806
4. Rubin GD, Dake MD, Semba CP. Current status of three-dimensional spiral CT scanning for imaging the vasculature. Radiol Clin North Am 1995; 33:51-70.
5. R Pant, SJ Punamiya. Recent advances in the radiological evaluation of peripheral arterial occlusive disease. BHJ 2001
6. 6.      Prokop M. Multislice CT angiography. Eur J Radiol 2000; 36:86-96.
7. Taguchi K, Anno H. High temporal resolution for multislice helical computed tomography. Med Phys 2000; 27:861-872.
8. 8.      Soto JA, Munera F, Morales C, et al. Focal arterial injuries of the proximal extremities: helical CT arteriography as the initial method of diagnosis. Radiology 2001;218: 188 -194
9. Reimer P, Landwehr P. Non-invasive vascular imaging of peripheral vessels. Eur Radiol 1998;8: 858 -872
10. Rubin GD, Schmidt AJ, Logan LJ, Sofilos MC. Multi-detector row CT angiography of lower extremity arterial inflow and runoff: initial experience. Radiology 2001; 221:146-158.
11. 11.  Ouwendijk R, de Vries M, Pattynama PM, et al. Imaging peripheral arterial disease: a randomized controlled trial comparing contrast-enhanced MR angiography and multi–detector row CT angiography. Radiology 2005;236:1094–1103.          Ouwendijk R, Kock MC, Visser K, Pattynama PM, de Haan MW, Hunink MG.
12. A Joshi, V Nimbkar, S Merchant, Y Mhashelkar, K TalekarRole of CT angiography in the evaluation of peripheral vasculature using MSCT – our initial experience/ IJRI 2004 ; 14,3: 309-315
13. Majanka H. Heijenbrok-Kal, Marc C. J. M. Kock, M. G. Myriam Hunink. Lower Extremity Arterial Disease: Multidetector CT Angiography—Meta-Analysis. November 2007 Radiology, 245, 433-439.
14. 14.  Schertler T, Wilermuth S, Alkadhi H, Kruppa M, Marincek B, Boehm T. Sixteen–detector row CT angiography for lower-leg arterial occlusive disease: analysis of section width. Radiology 2005;237:649–656.
15. Katz DS, Jorgensen MJ, Rubin GD. Detection and follow-up of important extra-arterial lesions with helical CT angiography. Clin Radiol 1999;54: 294 -300
16. Amos Ofer¹, Samy S. Nitecki², Shai Linn³, Monica Epelman¹, Doron Fischer¹, Tony Karram², Diana Litmanovich¹, Henry Schwartz², Aaron Hoffman² and Ahuva Engel¹ Multidetector CT Angiography of Peripheral Vascular Disease: A Prospective Comparison with Intraarterial Digital Subtraction Angiography AJR March 2003 vol. 180 no. 3 719-724
17. Reimer P, Landwehr P. Non-invasive vascular imaging of peripheral vessels. Eur Radiol 1998;8: 858 -872