Η νοσογόνος παχυσαρκία ορίζεται από τη σχέση ύψους και βάρους

Η νοσογόνος παχυσαρκία ορίζεται από τη σχέση ύψους και βάρους, η οποία καλείται Δείκτης Μάζας Σώµατος (ΔΜΣ) ή αλλιώς BMI (Body Mass Index) και προκύπτει από τη διαίρεση  του βάρους (σε κιλά ), µε το ύψος (σε µέτρα στο τετράγωνο), π.χ. ένας ενήλικας µε βάρος 100  κιλά και ύψος 1,80 θα έχει ΔΜΣ (BMI)100/(1,80×1,80) =30,86

ΚΑΝΟΝΙΚΟ ΒΑΡΟΣ   BMI ΜΕΤΑΞΥ 18-25

ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΟ ΒΑΡΟΣ   BMI ΜΕΤΑΞΥ 25-30

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ   BMI 30-35

ΝΟΣΟΓΟΝΟΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ   BMI >35 (ΜΕ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ 2 ΣΥΝΟΔΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ)

                                             ΒΜΙ >40 (ΧΩΡΙΣ ΚΑΝΕΝΑ ΣΥΝΟΔΟ ΝΟΣΗΜΑ)

Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (ΠΟΥ), η παχυσαρκία είναι µία πραγµατική νόσος µε τροµακτικές επιπτώσεις στην υγεία, στην ικανότητα προς εργασία, στην κοινωνικότητα καθώς και στην ποιότητα και διάρκεια ζωής.

Παγκόσµια, ο αριθµός των ενηλίκων µε πρόβληµα παχυσαρκίας ξεπερνά τα 500 εκατοµµύρια, ενώ οι υπέρβαροι ανέρχονται σε 1,4 δισεκατοµµύρια. Χαρακτηριστικά, το 69% του πληθυσµού των ΗΠΑ αποτελείται από υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτοµα. Τα τελευταία δηµογραφικά στοιχεία δείχνουν µία αύξηση των παχύσαρκων, που αφορά όλες τις ηλικίες αλλά κυρίως νεαρά άτοµα.

Η χειρουργική της παχυσαρκίας κερδίζει έδαφος τα τελευταία χρόνια λόγω των µετρίων αποτελεσµάτων που έχουν οι φαρµακευτικές λύσεις, αλλά και οι δίαιτες. Οι προσπάθειες χειρουργικής αντιµετώπισης της παχυσαρκίας ξεκίνησαν τη δεκαετία του ‘50. Μόνο όµως τα τελευταία 15 χρόνια, µε την καθιέρωση της λαπαροσκόπησης στην καθηµερινή χειρουργική πρακτική, επετράπη µία πραγµατική αύξηση των βαριατρικών επεµβάσεων, οι οποίες γρήγορα έγιναν ανώδυνες και εξαιρετικά αποτελεσµατικές.

Η εκδήλωση της παχυσαρκίας εξαρτάται από τον τρόπο ζωής και συγκεκριµένα από την καθιστική εργασία, την αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες, χωρίς όµως να αγνοούµε τους γενετικούς, ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες.

Η χειρουργική της αντιµετώπιση έχει 3 κύριους στόχους:

1. Την άµεση απώλεια βάρους και την ίαση των συνοδών νοσηµάτων
2. Τη διατήρηση του αποτελέσµατος σε βάθος χρόνου
3. Την καλή ποιότητα ζωής

Η παχυσαρκία ευθύνεται για µία πληθώρα νοσηµάτων, όπως:

• Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2:

Το υπερβολικό βάρος αυξάνει τον κίνδυνο εκδήλωσης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, που οφείλεται κυρίως στην αντοχή στην ινσουλίνη. Χωρίς αγωγή είναι µαθηµατικά βέβαιες οι επιπλοκές του διαβήτη που αφορούν τα αγγεία, τους νεφρούς και τα µάτια.

• Η αρτηριακή υπέρταση και καρδιοαγγειακά προβλήµατα:

Η υπέρταση προκαλεί βλάβες στην καρδιά και τα αγγεία, κυρίως του εγκεφάλου και των νεφρών.

• Προβλήµατα στις αρθρώσεις:

Οι αρθρώσεις, οι οποίες δεν µπορούν να αντέξουν για µεγάλο χρονικό διάστηµα τα υπερβολικά κιλά, καταστρέφονται προοδευτικά. Το αποτέλεσµα είναι η εµφάνιση αρθρίτιδας, κυρίως στα ισχία και τα γόνατα.

• Αναπνευστικές διαταραχές:

Το άσθµα και η δύσπνοια στην κόπωση, είναι πολύ συχνές διαταραχές των παχύσαρκων. Το σύνδροµο της υπνικής άπνοιας είναι µία πολύ σοβαρή επιπλοκή της παχυσαρκίας, διότι κατά τη διάρκεια του ύπνου σταµατά η αναπνοή και µειώνεται η παροχή οξυγόνου στον οργανισµό.

• Η χολολιθίαση:

Η χολή, υπερκορεσµένη σε χοληστερόλη, γίνεται λιθογόνος µε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης επιπλοκών, όπως η χολοκυστίτιδα ή η παγκρεατίτιδα.

• Η γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση:

Ευνοείται από τη διάταση του διαφράγµατος και την ενδοκοιλιακή αύξηση της πίεσης, λόγω του πάχους. Αποτέλεσµα της παλινδρόµησης είναι η οισοφαγίτιδα, δηλαδή χηµικό έγκαυµα του οισοφάγου, η οποία απαιτεί συγκεκριµένη αγωγή.

• Η δυσλιπιδαιµία:

∆ιαταραχές του µεταβολισµού των λιπιδίων.

• Η υπογονιµότητα και διαταραχές της περιόδου:

Η υπερβολική αύξηση του λίπους αυξάνει το επίπεδο των οιστρογόνων και προκαλεί διαταραχές της περιόδου και υπογονιµότητα.

• Η ακράτεια ούρων:

Ακράτεια ούρων, η οποία οφείλεται στην αυξηµένη ενδοκοιλιακή πίεση και τις διαταραχές της στατικής της πυέλου που προκαλεί.

• Η κατάθλιψη:

Είναι αποτέλεσµα των χρόνιων ενοχληµάτων, της αποτυχίας της δίαιτας και της κακής εικόνας που αποκτά για τον εαυτό του το άτοµο.

Επιπλέον, η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο εκδήλωσης καρκίνου:

Υπάρχει αυξηµένος κίνδυνος του νεφρού για άντρες και γυναίκες, καθώς επίσης κίνδυνος καρκίνου του µαστού και της µήτρας στις γυναίκες.

Βεβαίως, δεν πρέπει να αγνοούµε τον κοινωνικό-οικογενειακό αποκλεισµό, ο οποίος συνδέεται µε δυσκολία στην αναζήτηση εργασίας στην επαγγελµατική εξέλιξη, στις ενδυµατολογικές επιλογές, κλπ.

Η πολιτεία, σήµερα, µέσω των δηµόσιων ταµείων, στηρίζει την προσπάθεια απώλειας βάρους µε χειρουργική επέµβαση. Μετά από ιατρική αξιολόγηση, οι περισσότεροι ασθενείς µπορεί να είναι υποψήφιοι για βαριατρική επέµβαση.

Δεν µπορούν να χειρουργηθούν για ιατρικούς λόγους οι χρήστες ουσιών, οι ασθενείς µε µη ρυθµισµένα ψυχιατρικά νοσήµατα, οι µη συµµορφούµενοι ασθενείς, οι ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο, HIV λοίµωξη, φυµατίωση ή έλκος στοµάχου, µε υψηλό αναισθησιολογικό κίνδυνο – λόγω αναπνευστικών καρδιολογικών ή άλλων προβληµάτων – και οι εγκυµονούσες.

Πώς γίνεται η εκτίµηση του ασθενή

Για να ξεκινήσει η διαδικασία απαιτείται η συνάντηση µεταξύ γιατρού και ασθενούς, κατά την οποία θα εκτιµηθεί η κατάσταση της υγείας του ενδιαφερόµενου των διατροφικών του συνηθειών και του ψυχισµού, ούτως ώστε να δροµολογηθεί ο προεγχειρητικός έλεγχος.

Αυτός περιλαµβάνει αιµατολογικές εξετάσεις, καρδιολογική, πνευµονολογική και βεβαίως αναισθησιολογική αξιολόγηση.

Το χειρουργείο προγραµµατίζεται είτε άµεσα, είτε αργότερα, εάν πρέπει να µεσολαβήσει η προετοιµασία του ασθενούς και η ρύθµιση των προβληµάτων υγείας του.

Τα βαριατρικά χειρουργεία, στη µεγάλη τους πλειοψηφία, γίνονται λαπαροσκοπικά και πάντοτε υπό γενική αναισθησία. Ο χρόνος παραµονής στο νοσοκοµείο ποικίλει από 1 έως 5 ηµέρες.

Υπάρχουν δυο τύποι χειρουργικών επεµβάσεων:

1. Οι περιοριστικές (γαστρικός δακτύλιος, γαστρικό µανίκι)
2. Οι δυσαπορροφητικές (π.χ. Duodenal switch, γαστρικό bypass-mini bypass)

Ο γαστρικός δακτύλιος, είναι ένα εµφυτεύσιµο, απολύτως βιοσυµβατό υλικό, κατασκευασµένο από καθαρή ιατρική σιλικόνη, το οποίο αποτελείται από 3 µέρη.

1. το δακτύλιο της σιλικόνης, που στην εσωτερική πλευρά του έχει τον υδροθάλαµο
2. το «port», το οποίο είναι ένα µικρό αντικείµενο από τιτάνιο το οποίο τοποθετείται κάτω από το δέρµα και στο οποίο γίνονται οι ενέσεις για τη ρύθµιση
3. ένα λεπτό σωλήνα σιλικόνης, ο οποίος συνδέει τα 2 προηγούµενα.

Η ένεση ενός ειδικού υγρού στο port επιτρέπει το φούσκωµα του δακτυλίου, µε αποτέλεσµα όσο περισσότερο µικραίνει η διάµετρός του, τόσο περισσότερο να σφίγγει το στοµάχι.

Ο γαστρικός δακτύλιος εφαρµόστηκε πρώτη φορά το 1986 από τον Lubomir Kusmac και τοποθετήθηκε για πρώτη φορά λαπαροσκοπικά το 1992 από τον Dr Mitiku Belachew. Από το 2000 µέχρι και τις µέρες µας, έχει παρατηρηθεί διεθνώς µία µαζική τοποθέτηση δακτυλίων σε υπέρβαρους ασθενείς.

Είναι µία επέµβαση, η οποία αλλάζει εντελώς τις διατροφικές συνήθειες του ατόµου που πρέπει πλέον να καταργήσει ορισµένες τροφές από το διαιτολόγιό του και να αφιερώσει χρόνο στα γεύµατά του, να µασά πολύ περισσότερο χρόνο την τροφή του, ήρεµα και αργά και να σταµατά το φαγητό µε το πρώτο αίσθηµα κορεσµού.

Σε περίπτωση που δεν τηρηθούν οι διατροφικές οδηγίες, που πρέπει να γίνουν κανόνας ζωής, εµφανίζονται έµετοι, οι οποίοι µπορούν να βάλουν σε κίνδυνο το καλό αποτέλεσµα της επέµβασης.

Η µικρή «τσέπη», που δηµιουργείται στην αρχή, γεµίζει µε το ισοδύναµο 3 κουταλιών της σούπας στερεών τροφών. Ο ασθενής δεν πρέπει να πίνει κατά τη διάρκεια του φαγητού.

Χρειάζεται πάντα προσοχή στη διατροφή, διότι πίνοντας αναψυκτικά ή καταναλώνοντας παγωτό ή τροφές µε πολύ ζάχαρη το βάρος αυξάνεται λόγω πρόσληψης υπερβολικών θερµίδων, παρά την επέµβαση.

Οι ασθενείς µε γαστρικό δακτύλιο πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά µέχρι να σταθεροποιηθεί το βάρος τους. Η µέση απώλεια βάρους µε το γαστρικό δακτύλιο είναι 4 κιλά το µήνα και το οριστικό αποτέλεσµα επιτυγχάνεται σε περίπου 18 µήνες.

Η εγκυµοσύνη συνιστάται µετά το πρώτο τρίµηνο από την τοποθέτηση του δακτυλίου. Ελλείµµατα σε σίδηρο συνήθως διορθώνονται πολύ εύκολα µε συµπλήρωµα σιδήρου για µικρό χρονικό διάστηµα.

Τα πλεονεκτήµατα αυτής της τεχνικής είναι πολλά:

• Ο δακτύλιος τοποθετείται λαπαροσκοπικά, δηλαδή χωρίς αντιαισθητικές και επώδυνες τοµές.
• Η διάρκεια του χειρουργείου είναι σύντοµη, περίπου 1 ώρα.
• Είναι µία επέµβαση ανώδυνη.
• Η διάρκεια νοσηλείας είναι 24ων ωρών.
• Ο δακτύλιος τοποθετείται γύρω από το στοµάχι, το οποίο παραµένει ανέπαφο, µε αποτέλεσµα σε περίπτωση αφαίρεσής του, το στοµάχι να είναι σα να µην έχει χειρουργηθεί ποτέ.
• Η ρύθµιση του δακτυλίου είναι εύκολη και ειδικά υπολογισµένη για κάθε ασθενή, ώστε η απώλεια βάρους να είναι προοδευτική.

Οι ασθενείς µπορούν να χάσουν έως και το 70% του παραπανίσιου βάρους τους, δηλαδή αν ένας ασθενής ζυγίζει 100 κιλά πάνω από το φυσιολογικό, µε το δακτύλιο θα χάσει έως και τα 70, σε περίπου 18 µήνες.

Τα προβλήµατα του δακτυλίου οφείλονται στη µη τήρηση των διατροφικών οδηγιών, και είναι:

1. Διάταση της «τσέπης» που δηµιουργείται πάνω από το δακτύλιο, κυρίως λόγω λήψης υπερβολής ποσότητας φαγητού.
2. Το «γλίστρηµα» του δακτυλίου, το οποίο είναι στην πραγµατικότητα γλίστρηµα του στοµάχου και όχι του δακτυλίου και το οποίο οφείλεται στους συχνούς εµέτους.
3. Η διάβρωση του στοµάχου, η οποία είναι σπάνια (λιγότερο από 2% στα 5 χρόνια), κατά την οποία ένα µέρος του δακτυλίου περνά µέσα στο στοµάχι. Αυτό είναι ανώδυνο, πλην όµως ο δακτύλιος χάνει την αποτελεσµατικότητά του και πρέπει να αφαιρεθεί.

Το «γαστρικό µανίκι» (sleeve gastrectomy) είναι η επέµβαση που εφαρµόζεται όλο και πιο συχνά παγκοσµίως και τείνει να αποτελέσει τη χειρουργική λύση πρώτης επιλογής για τη νοσογόνο παχυσαρκία. Η µέθοδος έκανε το «ντεµπούτο» της στις αρχές του 2000 ως εναλλακτική πρακτική στο γαστρικό δακτύλιο. Πρόκειται για λαπαροσκοπική αφαίρεση τµήµατος του στοµάχου, η οποία δίδει στο στοµάχι σχήµα σωλήνα (µανίκι) περιορίζοντας τη χωρητικότητα και εξαφανίζοντας το αίσθηµα της πείνας µε ορµονικό µηχανισµό, διότι στο τµήµα του στοµάχου που αφαιρείται εκκρίνεται η γρελίνη, η ορµόνη της «πείνας», µε αποτέλεσµα µετά την επέµβαση οι ασθενείς να µην πεινούν καθόλου.

Το χειρουργείο πραγµατοποιείται υπό γενική αναισθησία, διαρκεί περίπου 1 ώρα και 30 λεπτά και ο ασθενής επιστρέφει στο δωµάτιό του. Η νοσηλεία διαρκεί 3-4 ηµέρες, επειδή τις πρώτες δεν επιτρέπεται ο ασθενής να σιτιστεί και πρέπει να προσλαµβάνει τα απαραίτητα διατροφικά του στοιχεία µε ορό. ∆εν υπάρχει µετεγχειρητικός πόνος και ο ασθενής κινητοποιείται το ίδιο απόγευµα.

Ύστερα από ένα µήνα διατροφικής προσαρµογής, οι ασθενείς µπορούν να καταναλώσουν σχεδόν κάθε είδους τροφή, της οποίας όµως η ποσότητα θα είναι εντυπωσιακά µικρή. Το στοµάχι θα αυξήσει προοδευτικά τη χωρητικότητά του για να φθάσει σε ποσότητες φαγητού ισοδύναµες µε µία µικρή µερίδα εστιατορίου 6 µήνες µετά την επέµβαση. Εκεί, η χωρητικότητα θα σταθεροποιηθεί και το στοµάχι δε θα αποκτήσει ποτέ την παλιά του χωρητικότητα.

Ο ασθενής θα βιώσει ένα αίσθηµα ελευθερίας µε σηµαντική και γρήγορη απώλεια βάρους, χωρίς πείνα και δίχως «εξάρτηση» από έντονη ιατρική παρακολούθηση.

Η δεύτερη µεγάλη κατηγορία επεµβάσεων περιλαµβάνει τις λεγόµενες «δυσαπορροφητικές», όπου στον περιοριστικό παράγοντα του στοµάχου προσθέτουµε και ένα «δυσαπορροφητικό» παράγοντα. H δυσαπορροφητική επέµβαση έχει καλύτερα αποτελέσµατα, κυρίως σε πολύ υπέρβαρους ασθενείς ή σε ασθενείς µε ανεξέλεγκτες βουλιµικές κρίσεις.

Η εκτροπή του δωδεκαδακτύλου, ή αλλιώς χολοπαγκρεατική εκτροπή (Switch), είναι η επέµβαση, η οποία προσθέτει στο γαστρικό µανίκι (Sleeve) τη µείωση της ικανότητας απορρόφησης του λεπτού εντέρου. Αυτό επιτυγχάνεται µειώνοντας τη διαδροµή των τροφών στο λεπτό έντερο, µέσω µίας εντερικής παράκαµψης. Με αυτό τον τρόπο, επιτυγχάνεται η µείωση της απορροφητικής επιφάνειας του εντέρου και η πρόκληση σηµαντικών ορµονικών και µεταβολικών αλλαγών.

Η χολοπαγκρεατική παράκαµψη είναι αυτή που δίνει τα καλύτερα αποτελέσµατα όσον αφορά την απώλεια βάρους, τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2, τη θεραπεία τη υπέρτασης και της άπνοιας του ύπνου. Επίσης, έχει αποδειχθεί ότι η απώλεια βάρους παραµένει σταθερή σε µεγάλο βάθος χρόνου, µε εξαιρετική ποιότητα ζωής. Είναι εντυπωσιακό, καθώς οι ασθενείς που κάνουν θεραπεία µε ινσουλίνη, σε λίγο χρονικό διάστηµα µετά την επέµβαση, δε χρειάζονται πλέον θεραπεία και η εναπόθεση λίπους στο ήπαρ µειώνεται.

To Switch, απευθύνεται ως συµπλήρωµα του Sleeve σε υπερπαχύσαρκους ασθενείς, σε ασθενείς µε διαβήτη τύπου 2 ή υπερλιπιδαιµία, σε ειδικές οµάδες ασθενών (όπως βουλιµικούς), και ως επιλογή, όταν οι άλλες χειρουργικές επεµβάσεις απώλειας βάρους αποτύχουν. Όµως, αυτού του είδους οι επεµβάσεις πρέπει να πραγµατοποιούνται από χειρουργούς µε µεγάλη εµπειρία στη χειρουργική του πεπτικού συστήµατος, µε έµπειρη χειρουργική οµάδα, που χειρουργούν σε εγκαταστάσεις µε πολύ καλή τεχνολογική υποδοµή και διαθέτουν όλες τις προϋποθέσεις για τη µακρόχρονη παρακολούθηση των ασθενών.

Σε γενικές γραµµές θα πρέπει να τονίσουµε ότι η χειρουργική της παχυσαρκίας πρέπει να εφαρµόζεται µόνον εάν είναι αποτελεσµατική, σίγουρη και ασφαλής.

Με την πάροδο των χρόνων και την πρόοδο της ιατρικής, σήµερα, χειρουργούνται λαπαροσκοπικά και ασθενείς µεγαλύτερης ηλικίας. Η λαπαροσκόπηση επιτυγχάνει ακριβώς τους ίδιους χειρουργικούς στόχους, όπως ακριβώς και η ανοιχτή χειρουργική, αλλά µε ελάχιστο τραυµατισµό για το σώµα. Η ελάχιστα επεµβατική προσέγγιση είναι ο λόγος που η λαπαροσκόπηση είναι τόσο καλά αποδεκτή, καθιερωµένη και δηµοφιλής. Πιο συνοπτικά, τα πλεονεκτήµατα της λαπαροσκόπησης είναι:

• Μικρότερο τραύµα
• Λιγότερες ουλές (αισθητικοί λόγοι)
• Λιγότερος πόνος
• Λιγότερο άγχος
• Μειωµένη παραµονή στο νοσοκοµείο / ταχύτερη ανάρρωση
• Επιστροφή στην εργασία σε σύντοµο χρονικό διάστηµα

Με βεβαιότητα µπορούµε να πούµε ότι η φιλοσοφία ενός χειρουργού απέναντι στον πάσχοντα από νοσογόνο παχυσαρκία είναι ότι ο κάθε ασθενής είναι µοναδικός και γιαυτό το λόγο δεν υπάρχει συνταγή στις επεµβάσεις. Η επιλογή της επέµβασης και του χρόνου πρέπει να είναι προσαρµοσµένη στις βιολογικές του απαιτήσεις.

Προηγουµένως, ο ασθενής πρέπει να ενηµερωθεί σωστά και µε λεπτοµέρειες ώστε να κατανοήσει το µηχανισµό, µε τον οποίο λειτουργεί η επέµβαση, και να γίνει σωστή προεγχειρητική εκτίµηση.

Είναι εξαιρετικά σηµαντική και η µετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών, οι οποίοι, για τουλάχιστον δύο χρόνια, πρέπει να βλέπουν το γιατρό τους για παρακολούθηση της κατάστασης της υγείας τους, διατροφικές συµβουλές και αντιµετώπιση όλων των ερωτηµάτων που συνάδουν µε την καινούργια κατάσταση του σώµατος και της υγείας τους.

Μία πολύ συχνή ερώτηση είναι εάν ο ασθενής θα χρειαστεί επεµβάσεις αποκατάστασης, όπως π.χ. κοιλιοπλαστική µετά την απώλεια βάρους. Αυτό δεν είναι προβλέψιµο µε βεβαιότητα και θα διαπιστωθεί µετά από τουλάχιστον δύο χρόνια, όταν δηλαδή ο ασθενής θα έχει χάσει όλο του το περιττό βάρος. Αυτή η χειρουργική πράξη απαιτεί εξειδικευµένο πλαστικό χειρουργό, ο οποίος θα ξαναδώσει στο σώµα την αρµονία του.

Είναι αναγκαίο ο ασθενής να αισθάνεται ότι η πόρτα του γιατρού του είναι πάντα ανοικτή και η οµάδα του έµπειρη και ευγενική. Με αυτόν τον τρόπο απαλλάσσεται από το άγχος των µικροπροβληµάτων, έχοντας πάντα µία υπεύθυνη απάντηση σε όλα του τα ερωτήµατα και µία καλή συµβουλή για τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής του.

Γιώργος Α. Σπηλιόπουλος, Γενικός Χειρουργός, Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής και Μονάδας Βαριατρικής Χειρουργικής Ιατρικού Περιστερίου.