Μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές του σακχαρώδους διαβήτη: Συσχέτιση της ταχύτητας μετάδοσης του κύματος σφυγμού στην αορτή με κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους.

Α΄ βραβείο συνεδρίου

Λιαράκος Αλέξανδρος-Λεωνίδας , Προπτυχιακός Φοιτητής Ιατρικού Τμήματος Πανεπιστημίου Πατρών

Τεντολούρης Αναστάσιος, Προπτυχιακός Φοιτητής Ιατρικού Τμήματος Πανεπιστημίου Αθηνών

Τεντολούρης Νικόλαος,  Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

 1)Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών

2)Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

Λέξεις-Κλειδιά: Σακχαρώδης διαβήτης, Μακροαγγειοπάθεια, Καρδιοαγγειακές επιπλοκές, Αθηροσκλήρυνση, Ταχύτητα μετάδοσης κύματος σφυγμού, Κλινικές μελέτες

Περίληψη στα Αγγλικά:

Initially, the metabolic alterations of diabetes and the macrovascular complications are presented. After, a brief reference to the pathophysiology of cardiovascular complications of diabetes and the results of clinical trials on the association between pulse wave velocity (PWV), that is the velocity of pulse transmission in the aorta which is a marker of atherosclerosis, with various factors is presented. Finally, conclusions are drawn regarding the clinical implications of this association.

Περίληψη στα Ελληνικά:

Αρχικά, παρουσιάζεται η μεταβολική νόσος του σακχαρώδη διαβήτη και οι μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές της. Κατόπιν, γίνεται μια σύντομη αναφορά στην παθοφυσιολογία των καρδιοαγγειακών επιπλοκών και ακολουθεί η παρουσίαση των αποτελεσμάτων κλινικών μελετών σε άτομα με διαβήτη, που εξέτασαν  τη συσχέτιση μεταξύ της ταχύτητας μετάδοσης του κύματος σφυγμού στην αορτή ως δείκτη αθηροσκλήρυνσης με διάφορους παράγοντες. Τέλος, εξάγονται συμπεράσματα αναφορικά με την κλινική σημασία των συσχετίσεων που βρέθηκαν.Περίληψη στα Ελληνικά:

ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΗ 2: ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΤΑΧΥΤΗΤΑΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΤΟΥ ΚΥΜΑΤΟΣ ΣΦΥΓΜΟΥ ΣΤΗΝ ΑΟΡΤΗ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΥΣ

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ

1.1 Ορισμός-επιδημιολογία ΣΔ

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης είναι μία χρόνια διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, των λιπών και των πρωτεϊνών λόγω διαταραχής της έκκρισης ή της δράσης της ινσουλίνης. Πρόκειται για μια ετερογενή ομάδα διαταραχών με κοινό χαρακτηριστικό την υπεργλυκαιμία. Στις Η.Π.Α αποτελεί την 7^η αιτία θανάτου φτάνοντας σε επιπολασμό 7-8% του γενικού πληθυσμού και η συχνότητα της νόσου συνεχώς αυξάνεται (Εικ.1, Πιν.1) . Συμπτώματα της νόσου είναι η πολυφαγία, η πολυδιψία, η πολυουρία και η ανεξήγητη απώλεια βάρους. Ο Σακχαρώδης Διαβήτης μπορεί να προκαλέσει χαρακτηριστικές μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές (αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια, νευροπάθεια) και μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές (στεφανιαία νόσος, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και περιφερική αρτηριοπάθεια).

1.2 Διαγνωστικά κριτήρια ΣΔ

• Σάκχαρο νηστείας ³ 126 mg/dl σε περισσότερες από μία μετρήσεις
• Κλινικά συμπτώματα ΣΔ και τυχαία μέτρηση σακχάρου ³ 200 mg/dl
• Σάκχαρο αίματος ³ 200 mg/dl 2 ώρες μετά χορήγηση 75 g γλυκόζης (δοκιμασία ανοχής γλυκόζης)
• Τιμή HbA1c ≥ 6,5%

1.3 Ταξινόμηση ΣΔ

• Τύπου 1 (Νεανικός, ινσουλινοεξαρτώμενος)
• Τύπου 2 (Ενηλίκων, μη ινσουλινοεξαρτώμενος)
• Άλλες μορφές  ΣΔ [Παγκρεατική νόσος, περίσσεια ορμονών, φάρμακα, σύνδρομα, μονογονιδιακές μορφές (MODY, μιτοχονδριακός ΣΔ, μεταλλαγές του γονιδίου της ινσουλίνης ή/και του υποδοχέα της)] και ΣΔ σχετιζόμενος με υποσιτισμό.
• Σ. Διαβήτης της Κύησης (ΣΔΚ)

1.4 Επιπλοκές ΣΔ

• Ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμες (οξείες) και όψιμες (μακροχρόνιες) επιπλοκές οι οποίες αποτελούν συνέπειες υπεργλυκαιμίας μέσω των εξής μηχανισμών:

1. μη ενζυματικής γλυκοζυλίωσης
2. ενεργοποίησης της πρωτεϊνικής κινάσης C
3. διαταραχών του συστήματος των πολυολών (ενδοκυττάριας υπεργλυκαιμίας)

Οι πρώιμες επιπλοκές είναι ειδικές του τύπου του ΣΔ. Συγκεκριμένα, στο ΣΔ τύπου 1 μπορεί να εμφανιστεί διαβητική κετοξέωση/ κετοξικό κώμα και στον τύπου 2 υπερωσμωτικό κώμα.

Οι όψιμες επιπλοκές είναι ίδιες και για τους δύο τύπους ΣΔ και οφείλονται στη βλάβη  είτε των μικρών αγγείων και λέγονται μικροαγγειοπαθητικές (νευροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια) είτε των μεγάλων αγγείων και λέγονται μακροαγγειοπαθητικές (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριοπάθεια).

Αντικείμενο αυτής της εργασίας αποτελούν οι μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές:

• Μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές

1. Στεφανιαία νόσος,
2. Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
3. Περιφερική αρτηριοπάθεια

• Παθοφυσιολογία

Οι μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές χαρακτηρίζονται από επιταχυνόμενη, σοβαρή και εκτεταμένη αθηροσκλήρυνση, η οποία προσβάλλει την αορτή, τις μεγάλου και τις μεσαίου μεγέθους αρτηρίες. Στον παθογενετικό μηχανισμό της μακροαγγειοπάθειας εμπλέκονται η υπεργλυκαιμία, οι μειωμένες τιμές της HDL χοληστερόλης, οι αυξημένες τιμές της LDL χοληστερόλης, η δημιουργία προϊόντων τελικής γλυκοζυλίωσης, το αυξημένο οξειδωτικό στρες, η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και η αυξημένη προσκόλληση και η συσσώρευση των αιμοπεταλίων, που οδηγούν στην προοδευτική στένωση ή και στη  θρόμβωση της αρτηρίας (Εικ. 2). δηhh

2. ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΚΥΜΑΤΟΣ ΣΦΥΓΜΟΥ (PWV) ΩΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ

2.1 Ορισμός της PWV

Ως ταχύτητα μετάδοσης του κύματος σφυγμού (PWV) ορίζεται ο λόγος της απόστασης (D) που διανύει ένα σφυγμικό κύμα σε ένα συγκεκριμένο χρόνο (t) προς το χρόνο αυτόν.

PWV=D/t

2.2 Τεχνική μέτρησης της PWV

Για την μέτρηση της ταχύτητας του κύματος σφυγμού χρησιμοποιούνται δύο αισθητήρες πίεσης οι οποίοι τοποθετούνται ο ένας στην καρωτιδική αρτηρία και ο άλλος στη μηριαία αρτηρία. Η μέτρηση γίνεται στην αορτή (καρωτιδωμηριαία PWV) επειδή η αορτή είναι ο πιο αντιπροσωπευτικός δείκτης της αρτηριακής ελαστικότητας.

2.3 Συσχέτιση του PWV και αθηροσκλήρυνσης

Η PWV αποτελεί έναν από τους πιο αξιόπιστους δείκτες αθηροσκλήρυνσης. Όσο μεγαλύτερη είναι η αθηροσκλυριντική βλάβη τόσο πιο ανελαστικά είναι τα τοιχώματα της αορτής και συνεπώς, τόσο μεγαλύτερη είναι η ταχύτητα μετάδοσης του κύματος σφυγμού.

    3.  ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

3.1   Σκοπός μελέτης

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσουμε τη συσχέτιση μεταξύ της ταχύτητας μετάδοσης του σφυγμικού κύματος στην αορτή με κλινικές, δημογραφικές και βιοχημικές παραμέτρους σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, ώστε να ανιχνευθούν οι παράγοντες που επηρεάζουν την ταχύτητα αυτή.

3.2  Μέθοδος

Στη μελέτη έλαβαν μέρος  194 ασθενείς (μέση ηλικία 61,6±8.2 έτη, 100 άνδρες και 94 γυναίκες) με ΣΔ2. Η αρτηριακή σκληρία εκτιμήθηκε με μέτρηση της καρωτιδομηριαίας ταχύτητας σφυγμικού κύματος (PWV) με τη μέθοδο της τονομετρίας. Από όλους τις συμμετέχοντες ελήφθησαν δημογραφικά στοιχεία (ηλικία, φύλο) και στοιχεία για το κάπνισμα, τη σωματική άσκηση, το ιστορικό υπέρτασης, μετρήθηκε το ύψος και το βάρος και υπολογίστηκε ο δείκτης  μάζας σώματος (BMI). Ακόμη, έγινε έλεγχος των λιπιδίων του αίματος (LDL, HDL, τριγλυκερίδια), της κρεατινίνης,  της

διάρκειας του διαβήτη, της αρτηριακής πίεσης και της ρύθμισης του διαβήτη με τη μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c). Έγινε συσχέτιση μεταξύ της PWV με τα κλινικά χαρακτηριστικά και τις τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων με τη χρήση της απλής γραμμικής ανάλυσης εξάρτησης. Ως εξαρτημένη μεταβλητή εξετάστηκε η PWV. Τιμές p <0,05 θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές και όσο μεγαλύτερο είναι το r τόσο μεγαλύτερη η συσχέτιση του εξεταζόμενου παράγοντα με την PWV, (όπου p: ο βαθμός της στατιστικής σημαντικότητας και r: ο μερικός σταθμισμένος συντελεστής συσχέτισης (Πιν.1)).

3.3  Αποτελέσματα- Συμπεράσματα

Από τη μελέτη βρέθηκε ότι οι σημαντικότερους παράγοντες που επηρεάζουν την ταχύτητα μετάδοσης του σφυγμικού κύματος και άρα το βαθμό της αθηροσκλήρυνσης στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 είναι οι εξής:

• Ηλικία: r=0,41 , p=0,001
• Αρτηριακή πίεση: r=0,58 , p=0,001
• Νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού): r=0,21 , p=0,001
• Διάρκεια διαβήτη: r=0,18 , p=0,03
• Ιστορικό υπέρτασης: r=0,18 , p=0,002
• Επίπεδα της LDL χοληστερόλης: r=0,13 , p=0,03

Αντίθετα, από τους εξεταζόμενους παράγοντες εκείνοι που δεν βρέθηκαν να συσχετίζονται στατιστικά σημαντικά (p >0,05) με την PWV είναι το φύλο, ο δείκτης μάζας σώματος, η HbA1c, η HDL, τα τριγλυκερίδια, το κάπνισμα και η σωματική άσκηση.

Συμπερασματικά, στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 η πρόληψη της υπέρτασης, η καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, η διατήρηση στο φυσιολογικό της νεφρικής  λειτουργίας με την καλή ρύθμιση του διαβήτη και ο έλεγχος της LDL χοληστερόλης μπορεί να προλάβουν ή να καθυστερήσουν της εμφάνιση αλλά και την εξέλιξη της αθηροσκλήρυνσης.

Βιβλιογραφία

1. 1.      Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Nelson Fausto, Richard N Mitchell, Basic Pathology, Έκδοση, pp. 225-245
2. 2.     Anthony s. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17^th edition, pp. 325-241
3. 3.     J. Larry Jameson, Harrison’s Endocrinology, 2^nd edition. pp. 221-223
4. 4.     Van Bortel LM, Laurent S, Boutouyrie P, Chowienczyk P, Cruickshank JK, De Backer T, Filipovsky J, Huybrechts S, Mattace-Raso FU, Protogerou AD, Schillaci G, Segers P, Vermeersch S, Weber T; Artery Society; European Society of Hypertension Working Group on Vascular Structure and Function; European Network for Noninvasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J Hypertens 2012; 30:445-448.
5. 5.     Naka KK, Papathanassiou K, Bechlioulis A, Kazakos N, Pappas K, Tigas S, Makriyiannis D, Tsatsoulis A, Michalis LK. Determinants of vascular function in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol 2012; 11:127.
6. 6.     Bruno RM, Penno G, Daniele G, Pucci L, Lucchesi D, Stea F, Landini L, Cartoni G, Taddei S, Ghiadoni L, Del Prato S. Type 2 diabetes mellitus worsens arterial stiffness in hypertensive patients through endothelial dysfunction. Diabetologia. 2012; 55:1847-1855.

                        ΕΙΚΟΝΕΣ–ΠΙΝΑΚΕΣ

Εικ.1 Numbers of people with diabetes (in millions) for 2000 and 2010 (top and middle values, respectively), and the percentage increase.

Data adapted from ref. 2.

Amos, A., McCarty, D. & Zimmet, P. The rising global burden of diabetes and its complications:

estimates and projections to the year 2010. Diabetic Med. 14, S1–S85 (1997).

Εικ.2 Δράση διαβήτη στο τοίχωμα των αγγείων

Πιν.1 Επιπολασμός ΣΔ στην Ελλάδα

Πιν.2 Εξεταζόμενοι παράγοντες σε άτομα με ΣΔ 2 στη κλινκή μελέτη.