ΜΕΛΑΧΡΩΣΤΙΚΗ ΛΑΧΝΟΟΖΩΔΗΣ ΥΜΕΝΙΤΙΔΑ

ΜΕΛΑΧΡΩΣΤΙΚΗ ΛΑΧΝΟΟΖΩΔΗΣ ΥΜΕΝΙΤΙΔΑ

Dr. ΔΗΜ. ΓΟΥΛΕΣ,  ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΟΣ – ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

«Η μελαγχρωστική λαχνοοζώδης υμενίτιδα (villonodular synovitis, PVNS, ΛΥ) είναι μια καλοήθης, υπερπλαστική, νεοπλασματική εξεργασία (υπότυπος  γιγαντοκυττάρικου όγκου ). Προκαλεί λαχνώδεις ή/και οζώδεις αλλοιώσεις των προσβληθέντων αρθρικών υμένων, θυλάκων και τενοντίων ελύτρων. Διακρίνεται σε εστιακή και διάχυτη. Προσβάλει συχνότερα τις αρθρώσεις του γόνατος, του ισχίου και του αστραγάλου. Συνήθως είναι μονοαρθρική και ύπουλη. Σπάνια μπορεί να είναι πολυαρθρική. Η διάγνωση είναι δύσκολη. Η τυχαία αιμάρθρωση από αρθροκέντηση σε χρόνια αρθρίτιδα, μπορεί  να παρέχει  σημαντική διαγνωστική ένδειξη [1].

Σχηματική, κλινική και  α/φια  λαχνοοζώδους υμενίτιδας

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

 Η νόσος πιθανώς οφείλεται σε υπερέκφραση του M-CSF, λόγω μετατοπίσεων του χρωμοσώματος 1p13 με αποτέλεσμα την υπερέκφραση του διεγερτικού παράγοντα 1 αποικίας (CSF1) [2]. Έχουν βρεθεί ενδοαρθρικά μεγάλα ποσά TNF-a, όπως  και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αν και η υμενίτιδα της PVNS θεωρείται δευτεροπαθής αντίδραση σε νεοπλασματικό νόσημα, με εξελικτική διαδρομή και τοπική νεοπλασματική επέκταση. Σε προχωρημένα στάδια η υμενική φλεγμονή (πάννος) μπορεί να διεισδύσει στον χόνδρο, στα οστά και στους θυλάκους προκαλώντας θυλακίτιδα με δυσμενέστερη πρόγνωση.

Εντοπισμένος τύπος. Αναπτύσσεται γύρω από τις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών και, σπάνια, σε μεγάλες αρθρώσεις. Όταν αναπτύσσεται γύρω από τα έλυτρα των τενόντων αποκαλείται «γιγαντοκυτταρικός όγκος του ελύτρου του τένοντα». Ο όρος μελαγχρωστική λαχνοοζώδης υμενίτιδα χρησιμοποιείται  σε περιπτώσεις προσβολής μιας άρθρωσης, ανεξάρτητα εάν είναι εντοπισμένη ή διάχυτη. Ο διάχυτος τύπος παρατηρείται τυπικά στις μεγάλες αρθρώσεις και καταλαμβάνει ολόκληρο τον αρθρικό υμένα, τους θυλάκους ή τα έλυτρα των τενόντων. Η λαχνοοζώδης υμενίτιδα δεν είναι «καλοήθης» πάθηση.

ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Ο όγκος της ΛΥ αναπτύσσεται αργά. Αρχικά  ο ασθενής παρουσιάζει ανεξήγητο ανώδυνο οίδημα  στην άρθρωση [7]. Καθώς ο όγκος επεκτείνεται, ο πόνος και το οίδημα εντείνονται με μέτριους έως σοβαρούς περιορισμούς του εύρους κίνησης [7,8]. Κλινικά, οι ασθενείς  παρουσιάζουν διαλείπουσα διόγκωση και δυσκαμψία της άρθρωσης και συνήθως διάχυτα ενοχλήματα, παρά σοβαρό εντοπισμένο πόνο (όπως π.χ. στα κατάγματα ή την ρήξη του μηνίσκου). Σε μερικές περιπτώσεις έχουν αίσθημα «ξερού κρότου» στην άρθρωση.

Συμπτωματολογία  

• Διόγκωση, Δυσκαμψία, , ύδραρθρος και αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας και ενίοτε ψηλαφητή μάζα, στις επιπολής αρθρώσεις, όπως τα γόνατα και οι ποδοκνημικές.
• Εντοπισμένη ευαισθησία (στο 50% περίπου των περιπτώσεων)
• Ήπια σύγκαμψη ή μπλοκάρισμα της κάμψης ή της έκτασης της άρθρωσης, λόγω υπερτροφίας του αρθρικού υμένα
• Κλινική αστάθεια της προσβληθείσας άρθρωσης (ενίοτε).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Γόνατο

• Διάταση του υπερεπιγονατιδικού θυλάκου
• Μεγάλη αρθρική συλλογή ή αιμάρθρος
• Μικρό περιορισμό της κάμψης και έκτασης του γόνατος
• Ευαισθησία, κυρίως στην έσω επιγονατιδομηριαία περιοχή
• Αίσθημα υπερπήδησης («κλίκ») στην κάμψη του γόνατος
• Οξεία γοναλγία λόγω ενδαρθρικού αιμορραγικού επεισοδίου

Ισχία

Στην άρθρωση αυτή, η ΛΥ παρουσιάζεται συνήθως ως ο πόνος  βύθιος εντοπιζόμενος στο ριζομήριο ή την πλάγια επιφάνεια του ισχίου διάρκειας μερικών μηνών έως ετών. Συχνά είναι διαλείπων, με μεσοδιαστήματα ελεύθερα συμπτωμάτων, και υποχωρεί με την ανάπαυση. Ενίοτε οξύς πόνος λόγω ενδαρθρικής αιμορραγίας. Σημαντική μείωση του ενεργού και παθητικού εύρους κίνησης. Το ισχίο είναι η 2^η σε συχνότητα εντόπιση της ΛΥ

Σπονδυλική στήλη. Στη σπονδυλική στήλη η PVNS, εκτός από τον πόνο, μπορεί να προκαλέσει και νευρολογικές διαταραχές

Το αρθρικό υγρό

Το αρθρικό υγρό είναι αιμορραγικό ή καφεοειδές  με χαμηλή  γλυκόζη, αυξημένη χολερυθρίνη , μικρή αύξηση των πρωτεϊνών και μερικά φλεγμονώδη κυτταρικά στοιχεία. Μικροσκοπικά αποκαλύπτονται ποικιλία από μονοπύρηνα κύτταρα, μακροφάγα με εκτεταμένα αποθέματα αιμοσιδερίνης και πολυπύρηνα γιγαντιαία κύτταρα τύπου οστεοκλαστών [8]. Μεγάλες εναποθέσεις σιδήρου είναι εμφανείς στους περιβάλλοντες ιστούς λόγω αιμάρθρωσης.

Παρόμοια ευρήματα παρατηρούνται στις μετατραυματικές αρθρίτιδες, άρθρωση του Charcot, αιμορραγικά νοσήματα, δρεπανοκυτταρική αναιμία και σύνδρο-μο Ehlers-Danlos.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να είναι φυσιολογικές ή δείχνουν μη ειδικές αλλοιώσεις. Στα όψιμα στάδια εμφανίζονται επιχείλιες οστικές διαβρώσεις και κύστεις περιβαλλόμενες από λεπτή σκληρυντική ζώνη.

Το υπερηχογράφημα

Δείχνει σημαντική πάχυνση του αρθρικού υμένα, αρθρική συλλογή και ετερογενή υποηχητική μάζα, οφειλόμενη στην υπεραιμία Στις έγχρωμες εικόνες Doppler ο όγκος απεικονίζεται αγγειοβριθής. ενδαρθρική μάζα, εντοπισμένη ή πολυοζώδης, ή ασαφώς, με διόγκωση του αρθρικού θυλάκου.

Η αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία απεικονίζει την PVNS ως μάζα μαλακών μορίων υψηλής πυκνότητας σε σχέση με τους περιβάλλοντες μυς, λόγω της μεγάλης περιεκτικότητάς της σε αιμοσιδηρίνη, και τις υποκείμενες οστικές διαβρώσεις ή κύστεις.

Μαγνητική Τομογραφία.

Η MRI είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής. Σε εντοπισμένη ΛΥ θα δείξει μια οζώδη μάζα. Στη  διάχυτο ΛΥ  θα εμφανίσει εκτεταμένη πάχυνση της επένδυσης της άρθρωσης ή εκτεταμένη μάζα, πιθανώς με καταστροφικές διαβρώσεις του χόνδρου και κύστεις στα οστά. Χαρακτηριστικά δείχνει περιοχές σήματος χαμηλής έντασης (οφειλόμενου στις παραμαγνητικές δράσεις της αιμοσιδηρίνης και στον ινώδη ιστό), σε συνδυασμό με περιοχές σήματος υψηλής έντασης(οφειλόμενου στο οιδηματώδη και παχύ υμένα και το περιεχόμενο λίπος).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η υποψία διάγνωσης της  ΛΥ τίθεται σε περιπτώσεις επίμονης αρθρίτιδας μη ανταποκρινόμενης στη συντηρητική αγωγή. Συχνά όμως η κλινική  διάγνωση είναι δύσκολη και καθυστερεί, ιδιαίτερα όταν έχει αναπτυχθεί σε εν τω βάθει  αρθρώσεις, όπως το ισχίο και ο ώμος. Ο αίμαρθρος από αρθρική παρακέντηση διευκολύνει την διάγνωση. Η MRI την προσεγγίζει και η αρθροσκόπηση την επιβεβαιώνει.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την αρθροσκόπηση, όπου παρατηρούνται πολλαπλές πτυχές και πολυάριθμες μικροσκοπικές ισχνές λάχνες, χρώματος σκούρου καφέ μέχρι ανοιχτού κίτρινου στην επιφάνεια του υμένα.

Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της ΛΥ είναι παρόμοια με του γιγαντοκυτταρικό όγκο του ελύτρου των τενόντων. Η ιστολογική εξέταση δείχνει πάχυνση του υμένα, σε συνδυασμό με λαχνώδη και οζώδη υπερπλασία, ανάλογα με την περιοχή της εντόπισης.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Αιμαγγείωμα
• Γιγαντοκυτταρικός όγκος υμένα
• Ινοϊστιοκύττωμα
• Κακόηθες υμενίωμα
• Λίπωμα
• Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα, εάν ή ΛΥ εντοπίζεται στα γόνατα και τις ποδοκνημικές, οι οποίες είναι οι συχνότερα προσβαλλόμενες αρθρώσεις στην ολιγοαρθρική ΝΙΑ
• Οικογενής μεσογειακός πυρετός
• Ρήξη μηνίσκου
• Ελεύθερα σωμάτια ή υμενική χονδρομάτωση
• Kακοήθης εξαλλαγή της ΛΥ είναι εξαιρετικά σπάνια. Ιστολογικά, η PVNS μπορεί να μιμείται ραβδομυοσάρκωμα, υμενικό καρκίνωμα ή επιθηλιοειδές σάρκωμα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
• Ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών
• Αναστολείς TNF-a (ινφλιξιμάμπη ΕΦ και ετανερσέπτη ενδαρθρικά)
• Αναστολείς τυροσινικής κινάσης (ιματινίμπη)
• Νιλοτινίμπη
• Ενδαρθρική υμενεκτομή

Η θεραπεία της PVNS, ιδιαίτερα της διάχυτης μορφής , συνίσταται σε ολική ή υφολική υμενεκτομή  (αρθροσκοπική ή ανοιχτή). Πάντως, η πλήρης και ριζική εκτομή του υπερπλαστικού υμένα είναι αρκετά δύσκολη, γι΄ αυτό και η νόσος συχνά υποτροπιάζει τοπικά .Ο εντοπισμένος τύπος συνήθως δεν υποτροπιάζει, αλλά ο διάχυτος υποτροπιάζει συχνά, οδηγώντας σε καταστροφή των αρθρώσεων. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να γίνει ακτινοθεραπεία σε δόσεις . Η αρθροσκοπική διαδικασία έχει αποδείξει σταθερά καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα και του εύρους κίνησης για τον ασθενή [9]. Η χειρουργική επέμβαση έχει ποσοστό υποτροπής έως και 50%, γεγονός που ωθεί σε πρόσθετες επιλογές θεραπείας [7]. Όταν χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία, η εξωτερική ακτινοβολία έχει δείξει τοπικό έλεγχο έως και 95,1% σε δόση  από 30 Gy έως 50 Gy [10].

Η ακτινοθεραπεία έχει επίσης αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά την υποτροπή του PVNS μετά τη χειρουργική αρθρεκτομή [10].

Τα μονοκλωνικά αντισώματα και οι αναστολείς της κινάσης τυροσίνης όπως το emactuzumab και το PLX3397 δείχνουν πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα [10]. Το Emactuzumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που δεσμεύει απευθείας τον υποδοχέα CSF-1 στην επιφάνεια των μακροφάγων, μειώνοντας ή εξαλείφοντας έτσι τα αποτελέσματα της ανώμαλης παραγωγής CSF-1.  Πιο πρόσφατα, η χρήση του pexidartinib, ενός ανταγωνιστή των υποδοχέων CSF-1, εγκρίθηκε από τον FDA τον Αύγουστο του 2019 για χρήση σε ασθενείς με εκτεταμένη νόσο που δεν είναι πιθανό να ωφεληθούν από τη χειρουργική θεραπεία [11].

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Frassica FJ, Bhimani MA, McCarthy EF, Wenz J. Pigmented villonodular synovitis of the hip and knee. Am Fam Physician. 1999 Oct 01;60(5):1404-10; discussion 141
2. West RB, Rubin BP, Miller MA, Subramanian S, Kaygusuz G, Montgomery K, Zhu S, Marinelli RJ, De Luca A, Downs-Kelly E, Goldblum JR, Corless CL, Brown PO, Gilks CB, Nielsen TO, Huntsman D, van de Rijn M. A landscape effect in tenosynovial giant-cell tumor from activation of CSF1 expression by a translocation in a minority of tumor cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Jan 17;103(3):690-5.
3. Burton TM, Ye X, Parker ED, Bancroft T, Healey J. Burden of Illness Associated with Tenosynovial Giant Cell Tumors. Clin Ther. 2018 Apr;40(4):593-602.e1.
4. Staals EL, Ferrari S, Donati DM, Palmerini E. Diffuse-type tenosynovial giant cell tumour: Current treatment concepts and future perspectives. Eur J Cancer. 2016 Aug;63:34-40.
5. Zhao L, Zhou K, Hua Y, Li Y, Mu D. Multifocal pigmented villonodular synovitis in a child: A case report. Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(33):e4572.
6. Xie GP, Jiang N, Liang CX, Zeng JC, Chen ZY, Xu Q, Qi RZ, Chen YR, Yu B. Pigmented villonodular synovitis: a retrospective multicenter study of 237 cases. PLoS One. 2015;10(3):e0121451
7. Brahmi M, Vinceneux A, Cassier PA. Current Systemic Treatment Options for Tenosynovial Giant Cell Tumor/Pigmented Villonodular Synovitis: Targeting the CSF1/CSF1R Axis. Curr Treat Options Oncol. 2016 Feb;17(2):10.
8. Al Farii H, Zhou S, Turcotte R. The surgical outcome and recurrence rate of tenosynovial giant cell tumor in the elbow: a literature review. J Shoulder Elbow Surg. 2019 Sep;28(9):1835-1840.
9. Yang B, Liu D, Lin J, Jin J, Weng XS, Qian WW, Qian J. Surgical treatment of diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2015 Apr;37(2):234-9.
10. Mollon B, Lee A, Busse JW, Griffin AM, Ferguson PC, Wunder JS, Theodoropoulos J. The effect of surgical synovectomy and radiotherapy on the rate of recurrence of pigmented villonodular synovitis of the knee: an individual patient meta-analysis. Bone Joint J. 2015 Apr;97-B(4):550-7.
11. Tap WD, Gelderblom H, Palmerini E, Desai J, Bauer S, Blay JY, Alcindor T, Ganjoo K, Martín-Broto J, Ryan CW, Thomas DM, Peterfy C, Healey JH, van de Sande M, Gelhorn HL, Shuster DE, Wang Q, Yver A, Hsu HH, Lin PS, Tong-Starksen S, Stacchiotti S, Wagner AJ., ENLIVEN investigators. Pexidartinib versus placebo for advanced tenosynovial giant cell tumour (ENLIVEN): a randomised phase 3 trial. 2019 Aug 10;394(10197):478-487.