ΝΟΣΟΣ ΠΕΤΑΛΟΥ ΣΤΡΟΦΕΩΝ ΩΜΟΥ – ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΟΑΚΡΩΜΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΤΡΙΒΗΣ

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ (ΝΟΣΟΣ) ΠΕΤΑΛΟΥ  ΣΤΡΟΦΕΩΝ ΩΜΟΥ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΑΚΡΩΜΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΤΡΙΒΗΣ

 (Rotator Cuff Disease) Τενοντίτιδα στροφέων

Υπακρωμιακή Προστριβή (Impinge­ment Syndrome)

 (ΑΠΟΣΠΑΣΜΑ ΑΠΟ ΤΟ ΒΙΒΛΙΟ “ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ”, ΔΗΜ.Ι. ΓΟΥΛΕΣ, Ε.ΕΛ.Ι.Α, 2018)

ΔΡ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΓΟΥΛΕΣ

ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΟΣ – ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ – ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ

Εισαγωγή

Ως γνωστόν το μυοτενόντιο πέταλο (Rotator cuff) συντίθεται και λειτουργικά συναποτελείται από κοινό τένοντα συνένωσης των τεσσάρων τενόντων (υπερακανθίου, υπακανθίου, υποπλάτιου και ελάσ. στρογγύλου).  Τέσσερις αυτοτελείς κλινικές οντότητες χαρακτηρίζουν την παθολογία στροφικού του πέταλου του ώμου (Πίνακας 8-1)

Η καταπόνηση, η κάκωση και η υπερχρησία αυτών των τενόντων καταλήγει σε ενδοτενόντιο οίδημα, άσηπτη φλεγμονή και μηχανικό ερεθισμό των τενόντων που αποτελεί την αρχική βασική μορφή πάθησης του τενοντίου πετάλου,  η οποία ονομάζεται απλή τενοντοπάθεια (τενοντίτις) των στροφέων. Υφίσταται ως αυτοτελής οντότητα, οξεία ή χρόνια και  ανεξαρτήτως της ύπαρξης προδιαθεσικών παραγόντων.

Το Συνδρόμου  υπακρωμιακής προστριβής ή πρόσκρουσης (ΣΥΠ) αποτελεί τη δεύτερη και βασικότερη νόσο της παθολογίας του πετάλου. H τενοντίτιδα των στροφέων μπορεί  επίσης να εμφανιστεί στα πλαίσια του συνδρόμου της υπακρωμιακής προστριβής ή πρόσκρουσης, που προκύπτει από την  προστριβή του τενόντιου πετάλου των στροφέων στο στενό υπακρωμιακό χώρο μεταξύ της κεφαλής του βραχιονίου και της οροφής του κορακοακρωμιακού τόξου και σπάνια της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης. Η τριβή αυτή επιταχύνει τη  φθορά, εκφύλιση και ρώγμωση των τενόντων. Νεότερες μελέτες καταδεικνύουν πως η φθορά αυτή φαίνεται να επιταχύνεται σε ασθενείς που το ακρώμιό τους εκτείνεται ιδαίτερα προς τα πλάγια (lateral extension of the acromion).

Το σύνδρομο ρήξης του πετάλου των στροφέων (μερική ή πλήρης)  αποτελεί την τρίτη κλινική οντότητα της παθολογίας του πετάλου, το οποίο  αναπτύσσεται εκτενώς σε ξεχωριστό κεφάλαιο στο βιβλίο μας «Δ. Γουλές:Παθήσεις του ώμου»  .

Τέλος, η τετραπλή νόσος των στροφέων συμπληρώνεται με την εναπόθεση ασβεστίου στους τένοντες αυτούς, προκαλεί κρυσταλλική φλεγμονή και αργότερα την άθροιση τόφων υδροξυαπατίτη ποικίλου μεγέθους που ονομάζεται ασβεστοποιός περιαρθρίτις του ώμου. Και οι τέσσερες αυτές κλινικές οντότητες  χαρακτηρίζονται από  επώδυνες χρόνιες, περιοδικές ή οξείες κρίσεις και υφέσεις και  παρουσιάζονται αναλυτικά  σε ξεχωριστά κεφάλαια στο βιβλίο μας.   Αμέσως παρακάτω γινεται περιγραφή του ΣΥΠ.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΑΚΡΩΜΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΤΡΙΒΗΣ  (Impinge­ment Syndrome)

Το σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής ή πρόσκρουσης  είναι ίσως η πιο συχνή οντότητα που οδηγεί σε επώδυνη και ανθεκτική στη συντηρητική θεραπεία τενοντοπάθεια των στροφέων. Οι τένοντες προσκρούουν, ερεθίζονται και φλεγμαίνουν, καθώς περνούν μέσα από τον στενό υπακρωμιακό χώρο (Εικόνα 8- 1).

Εικόνα 8-1:Φλεγμονή και τενοντίτιδα των στροφέων του ώμου κατά την κίνησή τους στον υπακρωμιακό χώρο.

O χώρος αυτός ορίζεται από κάτω (έδαφος) από την κεφαλή του βραχιονίου οστού  και από επάνω (οροφή) από το ανελαστικό κορακοακρωμιακό τόξο το οποίο αποτελείται από την κορακοειδή απόφυση, τον κορακοακρωμιακό σύνδεσμο και το ακρώμιο (κυρίως πρόσθιο τριτημόριο). Το φυσιολογικό εύρος του χώρου αυτού, δηλαδή η ακρωμιοβραχιόνια απόσταση   είναι 1-1,5 εκ. Κάτω από το τόξο βρίσκονται ο υπακρωμιακός ορογόνος θύλακας, το ενιαίο πέταλο των στροφέ­ων μυών του ώμου και η μακρά κεφαλή του δικεφάλου. Ο ορογόνος θύλακος ως γνωστόν υποβοηθά την ομαλή ολίσθη­ση του μυοτενοντίου πετάλου.

Το κορακοακρωμιακό τόξο  αποτελεί ένα ανελαστικό σκληρό τοίχωμα (οροφή). Η ακρωμιοκλειδική άρθρωση βρίσκεται πάνω και πίσω από τον κορακοακρωμιακό σύνδεσμο και  δυνητικά συμμετέχει στην προστριβή, ιδίως με οστεόφυτα.

Το σύνδρομο πρόσκρουσης οφείλεται εκτός  από τον στενό υπακρωμιακό χώρο σε   κακώσεις ή επαναλαμβανόμενούς μικροτραυματισμούς  από υπέρχρηση σχετιζόμενη με κινήσεις, ασκήσεις, εργασίες που γίνονται κατ’ επανάληψη πάνω από το επίπεδο του ώμου. Ο στενός υπακρωμιακός χώρος που κατά μία παλαιότερη εκδοχή είναι κληρονομικό χαρακτηριστικό, μπορεί να στενέψει επιγενώς  από οστεοαρθρίτιδα, οστεόφυτα, πάχυνση του ορογόνου θυλάκου και άλλους παράγοντες που αναφέρονται αμέσως παρακάτω.

Μερικές καταπονήσεις ευνοούν ιδιαίτερα την ανάπτυξη του συνδρόμου, όπως:

-Το κράτημα του άνω άκρου στην ίδια θέση για μεγάλο διάστημα

– Ο ύπνος πάνω στον βραχίονα

– Αθλήματα όπως: κολύμβηση, τένις, πετοσφαίριση, καλαθοσφαίριση, ρίψεις, άρση βαρών κ.α.

– Εργασίες που εκτελούνται με το χέρι πάνω από το κεφάλι

– Ελλιπής έλεγχος και συντονισμός των μυών της ωμικής ζώνης

– Παραμορφώσεις της Σ.Σ  (σκολίωση, κύφωση) και ανάπτυξη μυϊκών ανισορροπιών.

Το σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής ή σύνδρομο πρόσκρουσης αποτελεί τη συχνότερη αιτία πόνου στον ώμο στους ενήλικες. Η συμπτωματολογία είναι πιο έντονη όταν το άτομο σηκώνει το άνω άκρο  πάνω από τις  90°.

Ωστόσο εκτός από την «αληθή» προστριβή το κορακοακρωμιακό τόξο και κυρίως η επέκτασή του προς τα πλάγια φαίνεται πως διατρέχει και έναν λειτουργικό εμβιομηχανικό ρόλο που συνδράμει στην ευκολότερη εκφύλιση των τενόντων του μυοτενοντίου πετάλου.

Ενέργεια μυοτενόντιου πετάλου.

Όπως αναφερθήκαμε παραπάνω το μυοτενόντιο πέταλο απο­τελείται από τη συνένωση των 4 τενοντίων τμημάτων, την κίνηση και την διολίσθηση των οποίων διευ­κολύνει ο υπακρωμιακός ορογόνος θύλακος.

Οι τέσσερις αυτοί στροφικοί μύες ελέγχουν, όπως αποκαλύπτει το όνομα τους, τις στροφικές κινήσεις της άρθρωσης. Εκτός από τις ενεργητικές κινήσεις ίσως ο πιο σημαντικός τους ρόλος είναι πως ενεργούν ως ενιαία ομάδα και καθηλώνουν την κεφαλή του βραχιονίου επικεντρωμένη μέσα στην ωμογλήνη ώστε να μπορέσει ο δελτοειδής να κά­νει απαγωγή του βραχίονα.

• Ο υπερακάνθιος καθηλώνει την κεφαλή στην ωμογλήνη και σε ορισμένες θέσεις κάνει έξω στροφή, πρόσθια κάμψη και απαγωγή.
• Ο υπακάνθιος και o ελάσσων στρογγυλός κάνουν έξω στροφή.
• Ο υποπλάτιος κάνει έσω στροφή του βραχιονίου.
• Η μακρά κεφαλή του δικέ­φαλου προσφύεται στο υπεργλήνιο φύμα κάμπτει τον αγκώνα και σταθε­ροποιεί και αυτή την κεφαλή του βραχιονίου μέσα στην ωμογλήνη σε συνεργασία με τον υπερακάνθιο με τον οποίο γειτνιάζει και επηρεάζεται από την παθολογία του πετάλου.

Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιοπαθογένεια του συνδρό­μου στροφέων είναι πολυπαραγοντική και βασισμένη στις απόψεις του Neer. Σύμφωνα με την περιγραφή του αείμνηστου καθηγητή Π. Συμεωνίδη [1] υπάρχουν δύο κα­τηγορίες αιτίων: Τα οργανικά και λειτουργικά.

1) Στα οργανικά αίτια  ανήκουν όλοι οι παράγοντες εκείνοι που περιορίζουν τις διαστάσεις του υπακρωμιακού χώρου, από  αλλοιώσεις στα οστά ή στα υπό το ακρώμιο μαλακά μόρια.

2) Στα λειτουργικά  αίτια όπου ανήκουν παράγοντες που επηρεάζουν την δυναμική των μυών που βρίσκονται υπό και πέριξ του ακρωμίου, γεγονός το οποίον επι­τρέπει την εκδήλωση συμπτωμάτων χωρίς πραγματική βλάβη των οστών ή των ιδίων των μαλακών μορίων της περιοχής.

1. Οργανικά αίτια

Α. Αλλοιώσεις στα οστά, όπως:

• Ανωμαλίες στο σχήμα και στην κλίση του ακρωμίου (υπάρχουν 3 τύποι: επίπεδος, κυρτός και αγκιστροειδής). Το μεγαλύτερο ποσοστό υπακρωμιακής προ­στριβής (70%), αλλά και ρήξης του πετάλου συμβαίνει στον αγκιστροειδή τύπο [Τύπος ΙΙΙ] (Εικόνα 8-2) [4].

Εικόνα 8-2: Οι τρεις διαφορετικοί τύποι του ακρωμίου σύμφωνα με την ταξινόμηση του Bigliani

• Η αρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης και κυρίως τα οστεόφυτα στην κάτω επιφάνεια αυτής μπορούν να γίνουν αιτία ανώμαλης μηχανικής προστριβής και φθοράς του μυοτενοντίου πετάλου.
• Σε κάποιες περιπτώσεις έχει ενοχοποιηθεί και η μη συνοστέωση της επίφυσης του ακρωμίου (osacromiale) στο οποίο προστρίβεται ανώμαλα το μυοτενόντιο πέταλο [5].
• Κατάγματα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος που έχουν πωρωθεί σε ελαφρά παρεκτόπιση προς τα άνω.
• Κατάγματα του αυχένα του βραχιονίου που πωρώθηκαν σε ραιβότητα, με αποτέλεσμα προβολή προς τα άνω του μείζονος βραχιονίου ογκώματος, μεί­ωση του υπακρωμιακού χώρου και προστριβή του μυο­τενοντίου πετάλου.

Β. Αλλοιώσεις στα μαλακά μόρια:

1. Βλάβες του μυοτενοντίου πετάλου από επανα­λαμβανόμενους μικροτραυματισμούς ιδιαίτερα σε αθλητές με υπερβολική χρήση του άνω άκρου  πάνω από το οριζόντιο επί­πεδο του ώμου. Οι μικροτραυματισμοί προ­καλούν: α) Ερεθισμό και οίδημα του τένοντα ή και μι­κρές ρήξεις , β) Επηρε­άζουν δυσμενώς την ήδη κακή κυκλοφορία στην πε­ριοχή κοντά στην κατάφυση του τένοντα του υπερακανθίου (criticalzone) με αποτέλεσμα εκφύλιση ή και μερική ρήξη του τένοντα [6].
2. Βλάβες του υπακρωμιακού ή υποδελτοειδούς ορογόνου θυλάκου λόγω πολλαπλών μικροτραυματισμών ή ενός ισχυρού τραύματος ή από ρευματική φλεγμονή, που οδηγούν σε πάχυνση και ίνωση των τοιχωμάτων του

2. Λειτουργικά αίτια

1. Στην προ­σπάθεια απαγωγής η κεφαλή του βραχιο­νίου μετακινείται ακόμη περισσότερο προς τα άνω με αποτέλεσμα την ελάττωση του υπα­κρωμιακού χώρου και προστριβή. Μετακίνηση της κεφαλής του βραχιονίου προς τα άνω γίνεται από ελάττωση ή απώλεια της σταθεροποιητι­κής δράσης των μυών του μυοτενοντίου πετάλου. Το τελευταίο μπορεί να οφείλεται σε ριζίτιδα στο επίπε­δο Α₅-Α₆, παράλυση του υπερπλατίου νεύρου ή ρήξη της μακράς κεφαλής του δικέφαλου [7].
2. Διάταση και χαλάρωση του πρόσθιου κάτω γληνοβραχιονίου συνδέσμου σε κολυμβητές και αθλητές ρίψεων μπορεί να προκαλέσει πρόσθια κάτω αστάθεια του ώμου με επακόλουθη τενοντίτιδα από διάταση του τένοντα του τενοντίου πετάλου και συμ­πτωματολογία υπακρωμιακής προστριβής. Η συνύπαρ­ξη αυτή των δύο συνδρόμων προστριβής και αστά­θειας αποτελεί ένα δύσκολο διαγνωστικό και θερα­πευτικό πρόβλημα [8].
3. Τα τελευταία έτη έχει βρεθεί πως όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος του ακρωμίου προς τα πλάγια (lateralextensionoftheacromion) τόσο πιο πιθανό να συμβεί τενοντοπάθεια ή και  ρήξη των τενόντων του στροφικού πετάλου. Μάλιστα η ιδιαίτερη αυτή ανατομία αξιολογείται με μια γωνία που ονομάζεται κριτική γωνία του ώμου (CSA=CriticalShoulderAngle) [23, 24] (Εικόνα 8-3*). Νεότερες εμβιομηχανικές μελέτες απέδειξαν ότι όσο μεγαλύτερη είναι αυτή η γωνία τόσο μεγαλύτερη είναι η δύναμη που πρέπει να αναπτύξει ο υπερακάνθιος  ώστε να σταθεροποιήσει την κεφαλή του βραχιονίου στην ωμογλήνη. Αυτό έχει ως συνέπεια τα αυξημένα φορτία στον τένοντα του υπερακανθίου κυρίως και την γρήγορη εκφύλιση αυτού [22].

Εικόνα 8- 3*: Ακτινολογική μέτρηση Κριτικής Γωνίας του Ώμου, Critical Shouler Angle που θεωρείται προδιαθεσικός παράγοντας για τενοντοπάθεια και ρήξη του στροφικού πετάλου

Ταξινόμηση βλαβών στην υπακρωμιακή προστριβή

Υπάρχουν τρία στάδια στις βλάβες του συνδρόμου υπακρωμιακής προστριβής.

Στάδιο I. Συνίσταται σε οίδημα, άση­πτη φλεγμονή και μικρο-αιμορραγία. Έτσι ο υπακρωμιακός χώρος ελαττώνεται. Υπάρχει ερεθισμός του υπακρω­μιακού ορογόνου θυλάκου, γεγονός που σε συνδυα­σμό με το οίδημα του τένοντα προκαλεί βραδέως φθορά στο μυοτενόντιο πέταλο. Οι βλάβες αυτές που αντιστοιχούν στο στάδιο I συμβαίνουν συνήθως σε νέ­ους αθλητές κάτω από την ηλικία των 25 ετών και εί­ναι επανορθώσιμες με ανάπαυση του μέλους και απο­φυγή κινήσεων που τις επιδεινώνουν. Το οίδημα και η φλεγμονή των τενόντων  αλλά και του ορογόνου θυλάκου μπορούν να φανούν τόσο στη μαγνητική τομογραφία όσο και στον υπέρηχο του ώμου. Επιπλέον έχει μεγάλη σημασία να πραγματοποιείται απλή ακτινογραφία ώμου για την αξιολόγηση των οστικών δομών.

Στάδιο II. Οι βλάβες αντιστοιχούν σε ίνωση και τενοντίτιδα του μυοτενοντίου πετάλου. Ο ορογόνος θύλακος εμφανίζει πάχυνση και ινώδη αλλοίωση και παύει να ασκεί  ρόλο  υποβοήθησης της ολίσθη­σης των τενόντων. Οι βλάβες αυτές είναι χρόνιες, συμ­βαίνουν συνήθως σε άτομα ηλικίας μεταξύ 25 έως 40 και δεν είναι πλήρως επανορθώσιμες με συντηρητική αγωγή, όπως οι βλάβες του σταδίου I [9].

Στάδιο III. Οι βλάβες περιλαμβάνουν το σχημα­τισμό οστεοφύτων και ρήξεις στη μάζα του μυοτενο­ντίου πετάλου. Συμβαίνουν συνήθως σε άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών και μπορεί να αφο­ρούν σε μερική ή ολική ρήξη του πετά­λου που επεκτείνονται μέσα στη γληνοβραχιόνιο άρ­θρωση [10].

Τα νέα άτομα παρουσιάζουν συνήθως βλά­βες που αντιστοιχούν στα στάδια I και II, ενώ τα μεγα­λύτερων ηλικιών άτομα βλάβες του σταδίου III. Εντού­τοις δεν υπάρχει απαραίτητα αντιστοιχία ανάμεσα στα στάδια και την ηλικία π.χ. ένα άτομο ηλικίας 50 ετών αν εξετασθεί αμέσως μετά το πρώτο επεισόδιο προ­στριβής, μπορεί να έχει βλάβες σταδίου I. Όπως και αντίθετα άτομο ηλικίας κάτω των 30 που εξετάζεται μετά από αρκετό χρόνο υπακρωμιακής προστριβής μπορεί να έχει αλλοιώσεις του σταδίου II.

Επιπολασμός

Η πάθηση είναι πολύ συχνή. Το 1/3 περίπου των ασθενών που έρχονται σε ένα εξωτερι­κό ιατρείο ώμου παραπονείται για συμπτώματα που έχουν σχέση με το μυοτενόντιο πέταλο [11]. Περίπου το 50% των ασθενών έχουν προοδευτική έναρξη του πόνου στον ώμο, ενώ το άλλο 50% μπορεί να προσδιορίσει ένα τραυματικό συμβάν που είναι υπεύθυνο για την έναρξη του πόνου.

Πρόκειται:

• Για νέα άτομα, αθλητές ρίψεων, βόλεϊ, μπάσκετ, τένις, κολυμβητές κλπ.
• Για άτομα ορισμένων επαγγελμά­των όπως εκείνα που ασχολούνται με το μάζεμα φρούτων, κλάδεμα δένδρων, ξυλουργοί, νοσοκόμοι, ζωγράφοι.
• Για άτομα μεγαλύτερης ηλικίας άνω των 60 που η πάθηση εμφανίζεται χωρίς ιδιαίτερη αιτία.

Ιστορικό – κλινικά χαρακτηριστικά

Οι ασθενείς με παθολογία στροφικού πετάλου συνήθως παρουσιάζονται με αμβλύ πόνο στον άνω πλάγιο βραχίονα με  δραστηριότητες  πάνω από το επίπεδο του ώμου. Πολλοί άρρωστοι αναφέρουν  λίγη ή καθόλου δυσφορία με δραστηριότητες κάτω από το επίπεδο του ώμου, όπως γκολφ, μπόουλινγκ, κηπουρική, γράψιμο ή δακτυλογράφηση. Αντίθετα, το τένις, μπέιζμπολ/softball, μπάσκετ, κολύμπι, και η ζωγραφική είναι πιο προβληματικά (1).

Ασθενείς με νόσο εκφυλιστικού στροφικού πετάλου είναι σχεδόν πάντα ηλικίας άνω των 40 ετών. Η εξέλιξη της νόσου  χαρακτηρίζεται από μεταβλητά επεισόδια υποτροπής μετά από  καταπόνηση του ώμου, ακολουθούμενα από ύφεση με ανάπαυση ή θεραπεία.

Με την πάροδο του χρόνου η νόσος εξελίσσεται και ο πόνος γίνεται πιο σταθερός και σε πολλές περιπτώσεις εμμένων και νυχτερινός. Οι  δραστηριότητες  αυξάνουν το άλγος και την δυσφορία και με τον καιρό παρατηρείται  κάποια αδυναμία κατά την ανύψωση του βραχίονα  ή κριγμός. Στις τελεταίες καταστάσεις η ανεύρεση μιας πλήρους ρήξης είναι πολύ πιθανή.

Κλινική εικόνα

Συνήθως οι άρρωστοι με σύνδρο­μο υπακρωμιακής προστριβής καθυστερούν να ζητή­σουν τη συμβουλή γιατρού, διότι τα συμπτώματα τους δεν είναι έντονα και περιμένουν να περάσουν με το χρόνο (1).

Τα σημαντικότερα από αυτά είναι:

• Πόνος μέτριας έντασης στην περιοχή του ώμου έξω από το ακρώμιο, που αντανακλά στην έξω και πρόσθια επιφάνεια του δελτοειδούς
• Δυνητική ελάττωση της λειτουργικής ικανότητας του άκρου και  δυσχέρεια στις κινήσεις της άρθρωσης του ώμου
• Αίσθημα ότι το χέρι τους «πιάνεται στον ώμο», «μαγκώνει» κατά την απαγωγή ή την πρόσθια κάμψη με το άνω άκρο σε εσωτερική στροφή.
• Οι ασθενείς δυσκολεύονται ακόμη να εκτελέσουν συνηθισμένες καθημερινές ερ­γασίες π.χ. να βγάλουν σχετικά βαριά αντικείμενα από το ψυγείο, να φορέσουν σακάκι ή στηθόδεσμο ή να συλλαμβάνουν  αντικείμενα από ψηλό ράφι βιβλιοθήκης, [12], [13].

Φυσική εξέταση

Κατά την εξέταση τα αντικειμενικά ευρήματα είναι:

• Θετικό επώδυνο τόξο: πόνος κατά την απαγω­γή του μέλους – που διατηρείται σε εσωτερική στρο­φή – μεταξύ 60-120°. Η παθητική απαγωγή είναι λιγό­τερο επώδυνη από την ενεργητική (Εικόνα 8- 4).

Εικόνα 8-4: Στην εικόνα διαφαίνεται το επώδυνο τόξο που εμφανίζει ο ασθενής με σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής

• Μείωση της δύναμης πρόσθιας κάμψης- ανύψωσης του άκρου. Ο ασθενής προσπαθεί να ανυψώσει και τα δύο άκρα αρχικά χωρίς και έπειτα υπό αντίσταση από τον εξεταστή ιατρό [Εικόνα 5].

Εικόνα 8-5*:Κλινικός Έλεγχος Υπερακανθίου, Έλεγχος πρόσθιας κάμψης υπό αντίσταση του εξεταστή.

• Μείωση της δύναμης εξωτερικής στροφής του άκρου. Ο έλεγχος γίνεται με τον αγκώνα σε κάμψη 45°. Ο βραχίονας πρέπει να είναι σε επαφή με το θώ­ρακα, οπότε το 90% της δύναμης οφείλεται στον υπακάνθιο. Όταν το μέλος βρίσκεται σε απαγωγή, τότε στην εξωτερική στροφή συμμετέχει και το οπίσθιο τμήμα του δελτοειδούς [Εικόνα 6].

Εικόνα 8-6*: Έλεγχος ενεργητικής έξω στροφής του ώμου.

• Σημείο πρόσκρουσης (Εικόνα 8- 7). Η ωμοπλάτη πιέζεται εκ των άνω με το αριστερό χέρι, ενώ ο βρα­χίονας ανυψώνεται μέχρις ότου το μείζον βραχιόνιο όγκωμα πιεσθεί στην πρόσθια επιφάνεια του ακρωμίου γεγονός που προκαλεί πόνο [1,14].

Εικόνα 8- 7: Έλεγχος της δύναμης των έξω στροφέων και θετικό σημείο πρόσκρουσης (Νeer test) (Συμεωνίδης1)

• Περιορισμός της προσαγωγής και της έσω στροφής (αδυναμία του ασθενή να αγγίξει με το χέρι του την ασφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, αδυναμία στις γυναίκες να δέσουν το στηθόδεσμο).
• Τεστ ξυλοκαΐνης. Υποχώρηση του πόνου και ελεύθερη απαγωγή του μέλους ύστερα από έγχυση τοπικού αναισθητικού στον υπακρωμιακό χώρο (δοκιμασία έγχυσης). Είναι το πιο ασφαλές μέσο διάγνωσης. Αυτό γίνεται σε βλάβες του σταδίου I και II, όχι όμως σε πλήρη ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου. Αν δεν υποχωρήσει ο πόνος, τότε η διάγνωση υπακρωμιακής προστριβής πρέπει να τε­θεί σε αμφιβολία [15].

 Απεικονιστικά ευρήματα

1. Απλή ακτινογραφία. Στην απλή ακτινογραφία μπορούμε αξιολογήσουμε την μορφολογία του ακρωμίου (Τύποι Ι εώς ΙΙΙ) και την προς τα πλάγια επέκταση αυτού (Κριτική γωνία ώμου). Επίσης μπορούμε να δούμε την ανάπτυξη οστεοφύτων κυρίως στο μπροστά-πλάγιο τμήμα του ακρωμίου [Εικόνα 8-8].
2. Υπέρηχο Ώμου. Στον απλό υπέρηχο του ώμου μπορεί ο εξεταστής να επιβεβαιώσει την ακεραιότητα του στροφικού πετάλου, την ύπαρξη μικρορήξεων στη μάζα αυτού και να αναλύσει τη φλεγμονή του υπακρωμιακού ορογόνου θυλάκου [Εικόνα 8-9*]
3. Μαγνητική τομογραφία ώμου. Η μαγνητική τομογραφία ίσως αποτελεί την πιο αξιόπιστη εξέταση αξιολόγησης της παθολογίας των τενόντων του στροφικού πετάλου. Μπορούμε να αξιολογήσουμε την ακεραιότητα των τενόντων ή την ύπαρξη ρήξεων, την κατάσταση της μακράς κεφαλής του δικεφάλου, την μορφολογία του ακρωμίου, την ύπαρξη αρθρίτιδας στην ακρωμιοκλειδική ή την γληνοβραχιόνια άρθρωση. [Εικόνα 8-10].

Εικόνα 8-8*: Απλή ακτινογραφία ασθενή με συμπτώματα τενοντίτιδας υπερακανθίου.  Εμφανής είναι η ανάπτυξη οστεόφυτων στο πρόσθιο-πλάγιο τμήμα του ακρωμίου (κύκλος).

Εικόνα 8-9*: Υπέρηχος της περιοχής του ώμου όπου διαφαίνεται η ακεραιότητα του τένοντα του υπερακανθίου (κίτρινο βέλος) και η φλεγμονή του υπακρωμιακού ορογόνου θυλάκου (κόκκινο βέλος).

Εικόνα 8- 10*: Μαγνητική Τομογραφία Ώμου (Τ2 ακολουθία) όπου διαφαίνεται η προστριβή του πρόσθιου κάτω άκρου του ακρωμίου με τον τένοντα του υπερακανθίου (κίτρινο βέλος) και η μερική ρήξη του τένοντα αυτού από την ενδαρθρική του μεριά (κόκκινο βέλος).

Διαφορική διάγνωση [1]

Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου υπακρωμιακής προστριβής δεν είναι εύκολη. Εξαρτάται από το στάδιο των βλαβών και την ηλικία του ασθενούς. Περιλαμβάνει όλες τις παθήσεις που προκαλούν πόνο στον ώμο. Οι παθήσεις αυτές μπορεί να διακριθούν:

Α. Σε εκείνες που αφορούν στο μυοτενόντιο πέταλο και

Β. Σε εκείνες που εντοπίζονται έξω από αυτό (1).

Α. Παθήσεις στροφικού πετάλου :

1. Η οξεία τενοντίτιδα του υπερακάνθιου με εναπόθεση αλάτων ασβεστίου [Ασβεστοποιός τενοντίτιδα του υπερακάνθιου]. Η ένταση των συμπτωμάτων είναι πολύ μεγαλύτερη, η έναρξη είναι οξεία, ενώ αποκαλύπτονται τόφοι ασβεστίου ακτινολογικά. Ο τόφος Ca μπορεί να φανεί ακτ/κά, αν ληφθούν ακτινογραφίες σε περισσότερες από μία προ­βολές (εσωτερική, εξωτερική στροφή). Μόνο υπερμε­γέθης τόφος που εντοπίζεται στον τένοντα του υπερακάνθιου μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο προστριβής (1).
2. Μικρές ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου. Η δ.δ. θα στηριχθεί στην αρθροσκόπηση, στο υπερηχογράφημα και την MRI [16].
3. Ήπια μορφή τενοντίτιδας του υπερακάνθιου από υπερβολική χρήση του μέλους σε κινήσεις πάνω από το οριζόντιο επίπεδο (overuse).

Β. Παθήσεις έξω από το στροφικό πέταλο (1):

1. Το υποτροπιάζον υπεξάρθρημα. Είναι το πιο δύσκολο διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα στα αρχικά στάδια, σε ένα νέο αθλητή με αυξημένη δραστηριότητα κίνησης του μέλους πάνω από το οριζόντιο επίπεδο. Κλινικά είναι δύσκολο να διακριθεί με βάση την τοπική ευαισθησία από πίεση πάνω στο μείζον βραχιόνιο όγκωμα ή στο πρόσθιο κάτω μέρος της γληνοβραχιονίου άρθρωσης. Η δοκιμασία ελέγχου με το άκρο σε απαγωγή και εξωτερική στροφή μπορεί να προκαλέσει πόνο από προστριβή του μυοτενοντίου πετάλου καθώς και από πρόσθιο υπεξάρθρημα. Η δοκιμασία με έγχυση ξυλοκαΐνης στον υπακρωμιακό χώρο ΔΕΝ αίρει τον πόνο. Συχνά ονομάζεται και σύνδρομο εσωτερικής προστριβής (internal impingement syndrome).
2. Μετατραυματική ή και ιδιοπαθής αρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής. Η οντότητα αυτή συχνά διαφεύγει της κλινικής εξέτασης. Τοπική ευαισθησία στην πίεση, ο κριγμός, η τοπική έγχυση ξυλοκαΐνης μέσα στην άρθρωση αλλά και ύπαρξη ακτινολογικών ευρημάτων βοηθούν στη διαφορική διάγνωση. Πρέπει εντούτοις να έχουμε υπόψη μας ότι είναι δυνατό να συνυπάρχει αρθρίτιδα της άρθρωσης αυτής με σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής.
3. Ο παγωμένος ώμος (frozen shoulder) και ειδικά η ήπια μορφή στα αρχικά στάδια. Η δ.δ. θα στηριχθεί στην καλή κλινική εξέταση: περιορισμός της ενεργητικής και της παθητικής εξωτερικής στροφής υπάρχει στον καθηλωμένο-παγωμένο ώμο (1).
4. Η τενοντίτιδα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου. Η δ.δ. είναι δύσκολη. Υπάρχει τοπική ευαισθησία κατά την πίεση στην αύλακα του δικέφαλου και πόνος κατά την πρόσθια κάμψη και ανύψωση του τεντωμένου μέλους υπό αντίσταση.
5. Οξεία τραυματική ορογονίτιδα του υπακρωμιακού ορογόνου θυλάκου που προκαλείται ύστερα από άμεση ή έμμεση βία και οδηγεί σε οίδημα και μικρο-αιμορραγία. Συνήθως υποχωρεί με ανάπαυση 3-6 εβδομάδων.
6. Ριζίτιδα από αυχενική δισκαρθροπάθεια μπορεί να αντανακλά στον ώμο και να μιμηθεί σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής. Έλλειψη τοπικής ευαισθησίας στον ώμο, θετικά ευρήματα στις ακτινογραφίες της αυχενικής μοίρας της ΣΣ, το ΗΜΓ και τα κλινικά τεστ του αυχένα αποσαφηνίζουν τη διάγνωση.
7. Σύνδρομο εγκλωβισμού του υπερπλατίου νεύρου μπορεί να συγχέεται με σύνδρομο προστριβής ή και ρήξης του μυοτενοντίου πετάλου, λόγω της ελάττωσης της δύναμης του υπερακάνθιου και υποκάνθιου (απαγωγή – εξωτερική στροφή). Το σύνδρομο είναι σπάνιο και συμβαίνει σε κακώσεις εξ ελκυσμού, σε κατάγματα της ωμοπλάτης που περιλαμβάνουν την υπερπλάτιο εντομή ή τη βάση της κορακοειδούς, στην ανάπτυξη εκφυλιστικής κύστης στην περιοχή ή τέλος και ιδιοπαθώς. Το ηλεκτρο-μυογράφημα είναι υποβοηθητικό. Η έγχυση ξυλοκαΐνης εξάλλου αυξάνει την ικανότητα ενεργητικής απαγωγής και εξωτερικής στροφής του μέλους σε σύνδρομο προστριβής χωρίς ρήξη του μυοτενοντίου πετάλου, ενώ δεν την μεταβάλλει σε περίπτωση εγκλωβισμού ή νευρίτιδας του υπερπλατίου νεύρου (1).
8. Μεταστατικοί όγκοι σε ηλικιωμένα άτομα: βοηθούν στη δ.δ. οι παρακλινικές εξετάσεις και ο απεικονιστικός έλεγχος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική και επί αποτυχίας χειρουργική.

Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται σε χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, αποφυγή των κινήσεων του μέλους που προκαλούν πόνο, ιδιαίτερα εκείνων πάνω από τον ώμο, ψυχρά ή και θερμά επιθέματα, μασάζ. Εάν αυτά δεν αποδώσουν σε 2-3 εβδομάδες, μπορεί να χρησιμοποιήσει κανείς μία έως τρεις τοπικές εγχύσεις ξυλοκαΐνης- κορτιζόνης βραδείας απορροφήσεως, με μεσοδιάστημα μιας τουλάχιστον εβδομάδας. Οι ενέσεις έχουν ισχυρότερη ένδειξη σε μεγάλης ηλικίας άτομα παρά σε νέα άτομα. Μετά την έγχυση ακολουθεί ήπια προσεκτική κινησιοθεραπεία. Αν ο περιορισμός της κίνησης και ο πόνος είναι διάρκειας μεγαλύτερης των 6 εβδομάδων – στάδιο II -, μπορεί και πάλι να δοκιμάσει κανείς την παραπάνω συντηρητική θεραπεία με τοπική έγχυση ενός κορτικοειδούς και ενεργητική κινησιοθεραπεία [17], [18].

Χειρουργική Θεραπεία

Εάν δεν υπάρχει βελτίωση τις επόμενες εβδομάδες και η αναπηρία του ασθενούς είναι σημαντική, είναι αναγκαία η εγχείρηση.

Αυτή συνίσταται σε αρθροσκοπική αποσυμπίεση- ακρωμιοπλαστική. Η αποσυμπίεση περιλαμβάνει εκτομή του πρόσθιου τμήματος του ακρωμίου καθώς και τμήμα του οστεοποιημένου συνήθως κορακοακρωμιακού συνδέσμου μήκους 1-1,5 εκ με τη χρήση ειδικού εργαλείου (burr). Μάλιστα κατά την ακρωμιοπλαστική αφαιρείται και ο υπακρωμιακός ορογόνος θύλακος , ο οποίος αποτελεί σημαντική αιτία πόνου.                                                                                                                                                                  Η κλειστή δια του αρθροσκοπίου αποσυμπίεση είναι αρκετά ασφαλής και αποτελεσματική [19-21] με μικρή νοσηρότητα και νοσηλεία μιας ημέρας. [Εικόνα 11]

Εικόνα 8-11*: Αρθροσκοπική εικόνα ανάπτυξης οστεοφύτου στο ακρώμιο (κίτρινο βέλος), ακρωμιοπλαστικής με αρθροσκοπικό burr και τελική εικόνα μετά το τέλος της ακρωμιοπλαστικής (πράσινο βέλος).

Επιπλέον με την χρήση του αρθροσκοπίου μπορεί να γίνει στον ίδιο χρόνο αξιολόγηση των υπολοίπων δομών της άρθρωσης όπως κατάσταση του αρθρικού χόνδρου, της ακεραιότητας όλων των τενόντων του στροφικού πετάλου και της μακράς κεφαλής του δικεφάλου. Επίσης μπορεί να πραγματοποηθεί συρραφή των ρηχθέντων τενόντων που πιθανώς να συνυπάρχουν.

* Οι φωτογραφίες  3 εως 11 προέρχονται από το προσωπικό αρχείο των συγγραφέων και οποιαδήποτε αναπαραγωγή απαιτεί την έγκριση τους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Συμεωνίδης Π. Ορθοπαιδική, Β’ Έκδοση, University Press, 2009
2. Γίγης Π. Ιωάννης. Παθήσεις & Κακώσεις του Ώμου (ΣύνδρομοΥπακρωμιακής Προστριβής ): www.borthopauth.gr/files/_2.pdf
3. Αμπατζίδης Γ., Αθλητικές Κακώσεις, University Press, Θεσσαλονίκη, 1998
4. Bigliani LU. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans. 1986. 10:228.
5. Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, et al. Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study in cadavera. J Bone Joint Surg Am. 1988 Sep. 70(8):1224-30.
6. Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1970 Aug. 52(3):540-53.
7. Keener JD, Wei AS, Kim HM, et al. Proximal humeral migration in shoulders with symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2009 Jun. 91(6):1405-13.
8. Von Meyer AW. Chronic functional lesions of the shoulder. Arch Surg. 1937. 35:646-674.
9. Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983 Mar. (173):70-7.
10. Uhthoff HK, Sano H. Pathology of failure of the rotator cuff tendon. Orthop Clin North Am. 1997 Jan. 28(1):31-41.
11. Longo UG, Berton A, Papapietro N, Maffulli N, Denaro V. Epidemiology, genetics and biological factors of rotator cuff tears. Med Sport Sci. 2012. 57:1-9. [Medline].
12. Matsen FA 3rd. Rotator cuff. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA, eds. The Shoulder. 3rd ed. Philadelphia:. WB Saunders Co. 1998:755-839.
13. Via AG, De Cupis M, Spoliti M, Oliva F. Clinical and biological aspects of rotator cuff tears. Muscles Ligaments Tendons J. 2013 Apr. 3(2):70-9.
14. Longo UG, Berton A, Ahrens PM, Maffulli N, Denaro V. Clinical tests for the diagnosis of rotator cuff disease. Sports Med Arthrosc. 2011 Sep. 19(3):266-78.
15. Leroux JL, Thomas E, Bonnel F, Blotman F. Diagnostic value of clinical tests for shoulder impingement syndrome. Rev Rhum Engl Ed. 1995 Jun. 62(6):423-8.
16. Nixon JE, DiStefano V. Ruptures of the rotator cuff. Orthop Clin North Am. 1975 Apr. 6(2):423-47.
17. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, Kolly C, Tal A, Taeymans J, et al. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med. 2017 Sep. 51 (18):1340-1347.
18. Dogu B, Yucel SD, Sag SY, Bankaoglu M, Kuran B. Blind or Ultrasound-Guided Corticosteroid Injections and Short-Term Response in Subacromial Impingement Syndrome: A Randomized, Double-Blind, Prospective Study. Am J Phys Med Rehabil. 2012 May 2.
19. Dorrestijn O, Stevens M, Winters JC, van der Meer K, Diercks RL. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Jul-Aug. 18(4):652-60.
20. Ketola S, Lehtinen J, Arnala I, et al. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2009 Oct. 91(10):1326-34.
21. Donigan JA, Wolf BR. Arthroscopic subacromial decompression: acromioplasty versus bursectomy alone–does it really matter? A systematic review. Iowa Orthop J. 2011. 31:121-6.
22. Gerber C, Snedeker JG, Baumgartner D, Viehöfer AF (2014) Supraspinatus tendon load during abduction is dependent on the size of the critical shoulder angle: A biomechanical analysis. J Orthop Res 32:952–957.
23. Moor BK, Bouaicha S, Rothenfluh DA, Sukthankar A, Gerber C (2013) Is there an association between the individual anatomy of the scapula and the development of rotator cuff tears or osteoarthritis of the glenohumeral joint? A radiological study of the critical shoulder angle. Bone Jt J 95-B:935–941.
24. Nyffeler RW, Werner CML, Sukthankar A, Schmid MR, Gerber C (2006). Association of a large lateral extension of the acromion with rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 88:800–805.