Τα παιδιά µπορούν να καταπιούν πράγµατα που ούτε µπορούν να φανταστούν οι ενήλικες: από κλειδιά και συνδετήρες, µέχρι χαρτί και καπάκι από στυλό. ∆εν είναι τυχαίο ότι πολλά παιχνίδια που αποτελούνται από µικρότερα κοµµάτια, ή τεµάχια, είναι απαγορευµένα για τις ηλικίες έως 3ων ετών. Και αυτό διότι η είσοδος ενός αντικειµένου (ξένου σώµατος) στην αναπνευστική οδό, µπορεί να σταθεί µοιραία.
Πιο συχνά το φαινόµενο εµφανίζεται σε παιδιά ηλικίας 14ων µηνών έως 3ων ετών. Οι πιθανότερες εξηγήσεις είναι η αυξηµένη κινητικότητα του µικρού παιδιού και η εξοικείωσή του µε τα νέα αντικείµενα που καθηµερινά χρησιµοποιεί. Επιπλέον, είναι ευκολότερο να συµβεί σε ένα παιδί το οποίο έχει µειωµένα νευροµυϊκά αντανακλαστικά, πρόβληµα στην κατάποση (ασυνέργεια µυών κατάποσης) και έλλειψη των τελευταίων γοµφίων οδόντων.
Τα ξένα σώµατα οργανικής φύσεως, όπως φιστίκια, αµύγδαλα, καρύδια, ηλιόσποροι, καρότα,κουκούτσια από καρπούζι ή πεπόνι, αποτελούν το µεγαλύτερο ποσοστό εισροφηθέντων ξένων σωµάτων σε αυτές τις ηλικίες.
Στις µικρότερες ηλικίες, δηλαδή κάτω των 12 µηνών, ανακαλύπτονται ξένα σώµατα, που ενσφηνώνονται στο χώρο µεταξύ των φωνητικών χορδών (γλωττιδικό χώρο) ή στο µεσαρυταινοειδές διάστηµα και είναι συνήθως τσόφλια από αυγό, φύλλα δένδρων, µικράπλαστικά ή µεταλλικά αντικείµενα, οστά από κρέας, αγκάθια από ψάρι, φυλακτά, κ.ά. Στην προσχολική και σχολική ηλικία, υπερτερούν τα ξένα σώµατα ανόργανης προέλευσης, όπωςπλαστικά αντικείµενα από παιδικά παιχνίδια, κοµµάτια από γυαλιά, καρφίτσες, πινέζες,βελάκια, καπάκια από στυλό, κ.ά.
Αυτά τα αντικείµενα «στέκονται» σε οποιοδήποτε ύψος του αναπνευστικού συστήµατος, από το λάρυγγα µέχρι τα βρογχιόλια, δηλαδή τα τελευταία σηµεία του πνεύµονα. Επίσης, δεν είναι πάντα σταθερά σε ένα σηµείο, αλλά µπορεί να µετακινούνται ακολουθώντας το ρεύµα αέρος της εισπνοής και της εκπνοής, να αποφράσσουν πλήρως, ή µερικώς, τον αυλό του βρόγχου, να εντοπίζονται ταυτόχρονα και στους δύο βρόγχους, ή να διασπείρονται µακράν στην περιφέρεια µε τέτοια δίνη, ώστε να µην γίνονται ορατά καµιά φορά, ούτε και από τα πιο σύγχρονα ενδοσκόπια.
Τα ατυχήµατα των εισροφήσεων είναι συχνότερα στα αγόρια, µε αναλογία 1,5 αγόρι προς 1 κορίτσι.
Τι αισθάνεται το παιδί
Τα κύρια συµπτώµατα είναι: η αναπνευστική δυσχέρεια και ο ερεθιστικός βήχας. Σε πολλές περιπτώσεις συνυπάρχει βράγχος φωνής, συρίττουσα αναπνοή, πόνος, αιµοπτύσεις και άλλα µικρότερης σηµασίας συµπτώµατα.
Λαρυγγική εντόπιση: Ένα αντικείµενο σχετικά µεγάλο, που αποφράσσει πλήρως τη γλωττίδα και δεν αποµακρύνεται µε το βήχα, θα προκαλέσει ασφυξία και θάνατο.
Τέτοια αντικείµενα µπορεί να είναι όσπρια, ξηροί καρποί, µικροί καρποί φρούτων, φυλαχτά, µικροεξαρτήµατα παιδικών παιχνιδιών, κ.ά. Αντικείµενα µικρά, όπως καρφίτσες, τσόφλια αυγού, φύλλα από δένδρα, οστά από κρέας ή ψάρι, προκαλούν βράγχος φωνής ή αφωνία, εισπνευστικό συριγµό και ποικίλου βαθµού δύσπνοια.
Τραχειακή εντόπιση: Η εντόπιση του ξένου σώµατος, σε οποιοδήποτε ύψος της τραχείας, ενδέχεται να µη δώσει χαρακτηριστικά συµπτώµατα, ειδικά όταν το παιδί έχει µεγάλη ηλικία ή όταν το ξένο σώµα µετακινείται.
Αµέσως µετά το επεισόδιο της πνιγµονής, εγκαθίσταται ερεθιστικός βήχας και συρίττουσα αναπνοή που µιµείται την ασθµατική βρογχίτιδα. Σε άλλες περιπτώσεις ανακαλύπτεται«ψηλαφητός γδούπος», που αιτιολογείται ως ήχος που παράγεται από την πρόσκρουση του µετακινούµενου ξένου σώµατος στο τοίχωµα της τραχείας, στη φάση της βαθιάς αναπνοής ή στη διάρκεια του βήχα.
Βρογχική εντόπιση: Τα ξένα σώµατα των βρόγχων προκαλούν κλινική εικόνα που µπορεί να διακριθεί σε τρία στάδια:
Το πρώιµο στάδιο (1-2 µέρες): χαρακτηρίζεται από επίµονο ερεθιστικό βήχα, συρίττουσα αναπνοή, εκπνευστικό συριγµό και δύσπνοια.
Το λανθάνον στάδιο: Η διάρκεια αυτού του σταδίου εξαρτάται από τη φύση του ξένου σώµατος και χαρακτηρίζεται από έλλειψη συµπτωµάτων ή, εν πάση περιπτώσει, τα συµπτώµατα που δηµιουργεί είναι τόσο ήπια, ώστε είναι δύσκολο να αποκαλυφθούν.
Το µεταγενέστερο στάδιο: Η απουσία αέρα ή ο πληµµελής αερισµός, λόγω της απόφραξης, στο σύστοιχο λοβό ή πνεύµονα, θα προκαλέσουν αποφρακτικό εµφύσηµα, ατελεκτασία, πνευµονική πύκνωση ή ακόµη και πνευµοθώρακα, ενώ πολλές φορές υπάρχει αιµόπτυση.
Διάγνωση
Η εκτίµηση και σωστή διάγνωση του ξένου σώµατος, τις περισσότερες φορές, είναι ευθύνη του παιδιάτρου, ο οποίος πρώτος θα εξετάσει το παιδί.
Ο παιδίατρος θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός στην εξέταση, επίµονος στις ερωτήσεις και καχύποπτος στις απαντήσεις που λαµβάνει από τους οικείους του παιδιού.
Θα πρέπει από την ανάλυση του ιστορικού να ανακαλύψει, αν υπάρχουν, επεισόδια βρογχικού άσθµατος, αν το παιδί συνηθίζει να βάζει αντικείµενα στο στόµα του, αν έχει µικρότερα ή µεγαλύτερα αδέλφια, µε τα οποία παίζει συχνά ή εάν η οικογενειακή µέριµνα και φροντίδα είναι η σωστή.
Η προσθιοπίσθια και πλαγία ακτινογραφία θώρακος σε βαθιά εισπνοή αποτελούν γνώµονα και πολύτιµο βοήθηµα για την εκτίµηση του ξένου σώµατος στην αναπνευστική οδό.
Η φλουοροσκόπηση, παρότι µπορεί να δώσει πληροφορίες σε σχέση µε τη συµβατική ακτινογραφία, πολύ σπάνια χρησιµοποιείται σήµερα, ακόµη και από µεγάλα ακτινολογικά κέντρα.
Η βρογχογραφία, µολονότι χρησιµοποιείται σε επιλεγµένες περιπτώσεις, εξακολουθεί να είναι χρήσιµη, γιατί µπορεί να εντοπίσει ξένο σώµα, που βρίσκεται στα περιφερικά τµήµατα του βρογχικού δέντρου και έχει αποφράξει στόµιο βρογχοπνευµονικού τµήµατος.
Οι σύγχρονες απεικονιστικές µέθοδοι, (C.T.) και (M.R.I.), έχουν περιορισµένη χρήση και µόνο στις περιπτώσεις εκείνες, όπου τόσο η συµβατική ακτινογραφία, όσο και η διαγνωστική βρογχοσκόπηση απέτυχαν να δώσουν λύση στο πρόβληµα.
Θεραπευτική αντιµετώπιση
Η θεραπεία της εισρόφησης του ξένου σώµατος είναι κατά κανόνα η αφαίρεση του, χωρίς φυσικά να αποκλείεται η αυτόµατη αποβολή του µε το βήχα σε ποσοστό 2%.
Τούτο δε σηµαίνει κατά κανένα τρόπο χρονοτριβή στον τρόπο δράσης µας, διότι κάθε µετακίνηση ξένου σώµατος για αυτόµατη αποβολή συνοδεύεται από αυξηµένο κίνδυνο τέλειας απόφραξης της γλωττίδας.
Η αφαίρεση του ξένου σώµατος, όταν βρίσκεται στην είσοδο του λάρυγγα, γίνεται µε αµεσοσκόπηση ή βρογχοσκόπηση. Σπάνια, η θωρακοτοµή αποτελεί µέθοδο αφαίρεσης και γίνεται κυρίως σε ιδιόµορφα ξένα σώµατα (στάχια, µπίλιες, αγκίστρια κ.ά.), όπου η ενδοσκοπική αφαίρεση είναι αδύνατη ή προβληµατική.
Η επέµβαση στα παιδιά γίνεται µε γενική αναισθησία και πρέπει ο αναισθησιολόγος, ο ενδοσκόπος και το νοσηλευτικό προσωπικό, που συµµετέχουν να είναι έµπειροι.
Ο παραδοσιακός τρόπος δράσης, µε την εισαγωγή του δακτύλου ή την αναστροφή του παιδιού, και τα κτυπήµατα ανάµεσα στις ωµοπλάτες επιδεινώνουν την κατάσταση και είναι δυνατόν να προκαλέσουν το θάνατο, µετατρέποντας µία ατελή απόφραξη σε τέλεια. Ο χειρισµός του Heimlich εφαρµόζεται σε καταστάσεις όπου ο ασθενής ευρίσκεται στο τελευταίο στάδιο αναπνευστικής ανεπάρκειας ή δεν υπάρχει άλλη καλύτερη λύση.
Βρογχοσκόπηση
Η αφαίρεση του ξένου σώµατος από την αναπνευστική οδό εµφανίζει εξαιρετικές δυσκολίες, που απορρέουν κατά κανόνα από το µικρό µέγεθος των οργάνων του παιδιού, όσο και από την αναπνευστική επιβάρυνση, που εµφανίζεται στη διάρκεια της βρογχοσκόπησης.
Σήµερα, η εφαρµογή σύγχρονων ενδοσκοπίων κρυσταλλικής ράβδου, σε συνδυασµό µε τη χρήση εξελιγµένων πηγών ψυχρού φωτισµού και τη διάθεση κατάλληλων λαβίδων σύλληψης για κάθε περίπτωση, βελτίωσε τις συνθήκες αυτής της χειρουργικής προσπάθειας, όπλισε τους ειδικούς µε αισιοδοξία, έδιωξε το φόβο και το άγχος για µία ανεπιτυχή προσπάθεια και οδήγησε την ενδοσκοπική διαδικασία σε υψηλά επίπεδα ασφάλειας και αξιοπιστίας.
Η βρογχοσκόπηση επιχειρείται υπό γενική αναισθησία. Μετά την επιλογή του κατάλληλου βρογχοσκοπίου και την είσοδό του µέσω των φωνητικών χορδών, ο ενδοσκόπος επιθεωρεί µε προσοχή την υπογλωττιδική µοίρα του λάρυγγα, όλο το µήκος της τραχείας, µέχρις ότου φθάσει και αναγνωρίσει την τρόπιδα. Με την εντόπιση του ξένου σώµατος, επιλέγεται η κατάλληλη λαβίδα και αρχίζει η διαδικασία της αφαίρεσης – δεν είναι πάντα εύκολη.
Επιπλοκές
Οι παρατηρούµενες επιπλοκές στην προσπάθεια αφαίρεσης ξένου σώµατος σχετίζονται όχι µόνο µε την εµπειρία του ενδοσκόπου και την ικανότητα του αναισθησιολόγου, αλλά και µε ένα µεγάλο αριθµό παραγόντων µικρότερης ή µεγαλύτερης βαρύτητας.
Διακρίνουµε άµεσες επιπλοκές, που παρατηρούνται στη διάρκεια της βρογχοσκόπησης, καιαπώτερες, που εµφανίζονται µετά παρέλευση χρόνου από την ενδοσκόπηση.
Άµεσες επιπλοκές: καρδιακή ανακοπή, αιµορραγία τραχείας και βρόγχων, ρήξη τραχείας και περιφερικών κυψελίδων, τραυµατική λαρυγγίτιδα, υπογλωττιδικό οίδηµα.
Απώτερες επιπλοκές: πνευµονία, ατελεκτασία, κοκκιώδης ιστός στο σηµείο της ενσφήνωσης, στένωση τµήµατος βρόγχου.
Από τα παραπάνω προκύπτει ότι σε αυτήν την προσπάθεια, µπροστά στους γονείς, δε δικαιούµαστε να είµαστε υπεραισιόδοξοι. Θα πρέπει να τους ενηµερώσουµε για τις δυσκολίες που ενδέχεται να συναντήσουµε, για το ενδεχόµενο να µην είµαστε αποτελεσµατικοί µε την πρώτη προσπάθεια και ότι ίσως χρειαστεί να ξαναεπιχειρήσουµε.
Επίσης, να τονίσουµε στους γονείς ότι είναι ενδεχόµενο να προκύψει κάποια επιπλοκή κατά τη βρογχοσκόπηση και µόνο όταν πάρουµε τη συγκατάθεσή τους, να προχωρήσουµε.
Μιχαήλ Χουλάκης, τ. ∆ιευθυντής της ΩΡΛ νοσ. Παίδων «Η Αγία Σοφία», Διευθυντής ΠαιδοΩΡΛ Κλινικής Παιδιατρικού Κέντρου Αθηνών, Ιατρικού Κέντρου Αθηνών
Ιωάννης Βλαστός, αξιωµατικός ΕΛ.ΑΣ., Συνεργάτης παιδοΩΡΛ Κλινικής Παιδιατρικού Κέντρου Αθηνών, Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.