ΑΡΘΡΊΤΙΔΑ ΕΝΑΠΌΘΕΣΗΣ ΚΡΥΣΤΆΛΛΩΝ
1. Ουρική αρθρίτιδα
ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ
• Οξεία, μονοαρθρική αρθρίτιδα, συχνά της πρώτης ΜΤΦ άρθρωσης του ΜΔΣ- η υποτροπή είναι συχνή.
• Πολυαρθρική συμμετοχή συχνότερη σε ασθενείς με μακροχρόνια νόσο.
• Ο εντοπισμός ουρικών κρυστάλλων στο αρθρικό υγρό ή τόφων είναι διαγνωστικός.
• Δραματική θεραπευτική ανταπόκριση στα ΜΣΑΦ.
• Με τη χρονιότητα, τα ουρικά άλατα επαποτείθενται στον υποδόριο ιστό, στα οστά, στους χόνδρους, στις αρθρώσεις και σε άλλους ιστούς.
Γενικές παρατηρήσεις
Η ουρική αρθρίτιδα είναι μια μεταβολική νόσος ετερογενούς φύσης, συχνά οικογενής, που σχετίζεται με παθολογικές εναποθέσεις ουρικών αλάτων στους ιστούς και χαρακτηρίζεται αρχικά από μια υποτροπιάζουσα οξεία αρθρίτιδα, συνήθως μονοαρθρική, και αργότερα από χρόνια παραμορφωτική αρθρίτιδα. Η εναπόθεση ουρικού οξέος συμβαίνει όταν το ουρικό οξύ του ορού είναι υπερκορεσμένο (δηλαδή σε επίπεδα μεγαλύτερα από 6,8 mg/dL [404,5 mcmol/L]). Η υπερουριχαιμία οφείλεται σε υπερπαραγωγή ή υποέκκριση ουρικού οξέος – μερικές φορές και τα δύο. Η νόσος είναι ιδιαίτερα συχνή στους κατοίκους των νησιών του Ειρηνικού, π.χ. Φιλιππινέζους και Σαμοανούς.
Η πρωτοπαθής ουρική αρθρίτιδα έχει κληρονομική συνιστώσα, και έρευνες σε επίπεδο γονιδιώματος έχουν συνδέσει τον κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας με διάφορα γονίδια, τα προϊόντα των οποίων ρυθμίζουν την διαχείριση ουρικού οξέος από τους νεφρούς. Η δευτεροπαθής ουρική αρθρίτιδα, η οποία μπορεί να έχει κληρονομική συνιστώσα, σχετίζεται με επίκτητες αιτίες υπερουριχαιμίας, π.χ. χρήση φαρμάκων (ιδίως διουρητικών, ασπιρίνης χαμηλής δόσης, κυκλοσπορίνης και νιασίνης), μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές, πλασματοκυτταρικό μυέλωμα, αιμοσφαιρινοπάθειες, χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), υποθυρεοειδισμό, ψωρίαση, σαρκοείδωση και δηλητηρίαση από μόλυβδο (Πίνακας 20-4). Η λήψη αλκοόλ προάγει την υπερουριχαιμία αυξάνοντας την παραγωγή ουρικού οξέος και μειώνοντας τη νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος. Τέλος, οι νοσηλευόμενοι ασθενείς υποφέρουν συχνά από κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας εξαιτίας αλλαγών στη διατροφή, στην πρόσληψη υγρών ή σε φάρμακα που οδηγούν είτε σε ταχεία μείωση είτε σε αύξηση των επιπέδων ουρικού οξέος ορού.
Περίπου το 90% των ασθενών με πρωτοπαθή ουρική αρθρίτιδα είναι άνδρες, συνήθως άνω των 30 ετών. Στις γυναίκες, η εμφάνιση είναι συνήθως μετεμμηνοπαυσιακή. Η χαρακτηριστική βλάβη είναι ο τόφος, μια οζώδης εναπόθεση κρυστάλλων μονοϋδρικού ουρικού μονονατρίου με σχετική αντίδραση ξένου σώματος. Οι τόφοι βρίσκονται στο χόνδρο, στους υποδόριους και περιαρθρικούς ιστούς, στους τένοντες, στα οστά, στους νεφρούς και αλλού. Ουρικά άλατα έχουν δειχτεί στον υμενικό ιστό (και το υγρό) κατά τη διάρκεια της οξείας αρθρίτιδας. Μάλιστα, η οξεία φλεγμονή της ουρικής αρθρίτιδας πιστεύεται ότι ξεκινά από την πρόσληψη μη επικαλυμμένων ουρικών κρυστάλλων από μονοκύτταρα και υμενοκύτταρα. Η ακριβής σχέση της υπερουριχαιμίας με την ουρική αρθρίτιδα είναι ακόμη ασαφής, δεδομένου ότι η χρόνια υπερουριχαιμία εντοπίζεται σε άτομα που δεν αναπτύσσουν ποτέ ουρική αρθρίτιδα ή πέτρες ουρικού οξέος. Οι ταχείες διακυμάνσεις των επιπέδων των ουρικών αλάτων ορού, είτε αυξανόμενων είτε μειούμενων, είναι σημαντικοί παράγοντες για την πρόκληση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Ο μηχανισμός του όψιμου, χρόνιου σταδίου της ουρικής αρθρίτιδας είναι καλύτερα κατανοητός. Αυτός χαρακτηρίζεται από παθολογικά τοφώδης εισβολή των αρθρικών και περιαρθρικών ιστών, με δομική διαταραχή και δευτερογενή εκφύλιση (οστεοαρθρίτιδα).
Πίνακας 204. Αίτια της υπερουριχαιμίας
Πέτρες ουρικού οξέος στα νεφρά σχηματίζονται στο 5-10% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα. Η υπερουριχαιμία συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την πιθανότητα εμφάνισης λίθων, με τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων να φτάνει το 50% σε ασθενείς με επίπεδα ουρικών ορού μεγαλύτερα από 13 mg/dL. Η χρόνια ουρική νεφροπάθεια προκαλείται από την εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου στο νεφρικό μυελό και τις πυραμίδες. Αν και η προοδευτική ΧΝΝ εμφανίζεται σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με χρόνια ουρική αρθρίτιδα, ο ρόλος της υπερουριχαιμίας στην πρόκληση αυτής της έκβασης είναι αμφιλεγόμενος, επειδή πολλοί ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα έχουν πολυάριθμους συγχυτικούς παράγοντες κινδύνου για ΧΝΝ (π.χ. υπέρταση, χρήση ΜΣΑΦ, χρήση αλκοόλ, έκθεση σε μόλυβδο και άλλους παράγοντες κινδύνου για αγγειακή νόσο). Σε μια εκτεταμένη, ελεγχόμενη μελέτη του 2020 σε ασθενείς με ΧΝΝ και υψηλό κίνδυνο εξέλιξής της, η θεραπεία μείωσης του ουρικού οξέος με αλλοπουρινόλη δεν επιβράδυνε την πτώση του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο
Κλινικά ευρήματα
A. Συμπτώματα και Σημεία
Η οξεία ουρική αρθρίτιδα έχει αιφνίδια έναρξη και συχνά είναι νυχτερινή. Μπορεί να αναπτυχθεί χωρίς εμφανή αιτία πρόκλησης ή μπορεί να ακολουθήσει μετά από ταχεία αύξηση ή μείωση των επιπέδων ουρικού οξέος ορού. Συνήθεις εκλυτικές αιτίες είναι η υπέρμετρη κατανάλωση αλκοόλ (ιδίως μπύρας), οι αλλαγές σε φάρμακα που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των ουρικών και, στον νοσηλευόμενο ασθενή, η νηστεία πριν από ιατρικές διαδικασίες. Η ΜΤΦ άρθρωση του μεγάλου δακτύλου του ποδιού είναι η πιο ευαίσθητη άρθρωση (“ποδάγρα”), αν και άλλες, κυρίως εκείνες των ποδιών, των αστραγάλων και των γονάτων, προσβάλλονται συχνά (Εικόνα 20-2). Οι κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας μπορεί να εμφανιστούν σε περιαρθρικά μαλακά μόρια, όπως η καμάρα του ποδιού. Τα ισχία και οι ώμοι προσβάλλονται σπάνια. Μπορεί περιστασιακά να προσβληθούν περισσότερες από μία αρθρώσεις κατά τη διάρκεια της ίδιας κρίσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η κατανομή της αρθρίτιδας είναι συνήθως ασύμμετρη. Καθώς η κρίση εξελίσσεται, ο πόνος γίνεται έντονος. Οι εμπλεκόμενες αρθρώσεις είναι οιδηματώδεις και εξαιρετικά ευαίσθητες και το υπερκείμενο δέρμα διεταμένο, θερμό και βαθύ κόκκινο. Ο πυρετός είναι συχνός και μπορεί να φθάσει τους 39°C. Μπορεί να βρεθούν τόφοι στα πτερύγια των αυτιών, στα πόδια, στο ολέκρανο και προεπιγονατιδικούς θυλάκους και στα χέρια. Συνήθως αναπτύσσονται χρόνια μετά την αρχική κρίση ουρικής αρθρίτιδας.
Ασυμπτωματικές περίοδοι μηνών ή ετών συνήθως ακολουθούν την αρχική οξεία κρίση. Μετά από χρόνια επαναλαμβανόμενων σοβαρών κρίσεων μονοαρθρίτιδας των κάτω άκρων και μη θεραπευόμενης υπερουριχαιμίας, η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια, παραμορφωτική πολυαρθρίτιδα των άνω και κάτω άκρων που μιμείται τη ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Η χρόνια δηλητηρίαση από μόλυβδο μπορεί να οδηγήσει σε κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας (saturnine gout).
Εικόνα 20-2. Τυπικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις της ουρικής αρθρίτιδας στην πρώτη ΜΤΦ άρθρωση του ποδός. (Χρησιμοποιήθηκε, με άδεια, από τον Richard P. Usatine, MD, στο Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley HS. The Color Atlas and Synopsis of Family Medicine, 3η έκδοση. McGraw Hill, 2019).
B. Εργαστηριακά ευρήματα
Αν και οι συνεχείς μετρήσεις του ουρικού οξέος στον ορό ανιχνεύουν υπερουριχαιμία στο 95% των ασθενών, ο μεμονωμένος προσδιορισμός του ουρικού οξέος κατά τη διάρκεια μιας οξείας έξαρσης ουρικής αρθρίτιδας είναι φυσιολογικός σε έως το 25% των περιπτώσεων. Επομένως, ένα φυσιολογικό επίπεδο ουρικού οξέος στον ορό δεν αποκλείει την ουρική αρθρίτιδα, ιδίως σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα που μειώνουν το ουρικό οξύ. Κατά τη διάρκεια μιας οξείας κρίσης, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων του περιφερικού αίματος (ουδετεροφιλία) είναι συχνά αυξημένος. Η ταυτοποίηση κρυστάλλων ουρικού νατρίου στο αρθρικό υγρό ή σε υλικό που αναρροφάται από τον τόφο θέτει τη διάγνωση. Οι κρύσταλλοι, οι οποίοι μπορεί να είναι εξωκυτταρικοί ή να βρίσκονται μέσα στα ουδετερόφιλα, έχουν σχήμα βελόνας και αρνητική διπλοθλαστικότητα όταν εξετάζονται με μικροσκόπιο πολωμένου φωτός.
Γ. Απεικόνιση
Στην αρχή της νόσου, οι ακτινογραφίες δεν παρουσιάζουν αλλαγές. Αργότερα, αναπτύσσονται διάτρητες διαβρώσεις με προεξέχον χείλος φλοιώδους οστού (“δάγκωμα αρουραίου”). Όταν αυτές γειτνιάζουν με έναν τόφο μαλακών μορίων, είναι διαγνωστικές της ουρικής αρθρίτιδας. Το υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ουρικής αρθρίτιδας. Οι τόφοι που είναι πολύ μικροί για να εκτιμηθούν με τη κλινική εξέταση και οι μικρότερες εναποθέσεις ουρικών κρυστάλλων μπορούν συχνά να απεικονιστούν με υπερηχογράφημα.
Διαφορική διάγνωση
Η οξεία ουρική αρθρίτιδα συγχέεται συχνά με την κυτταρίτιδα. Οι βακτηριολογικές μελέτες συνήθως αποκλείουν την οξεία πυογενή αρθρίτιδα, αλλά σπάνια μπορεί να συνυπάρχουν οξεία ουρική αρθρίτιδα και πυογενής αρθρίτιδα. Η ψευδοουρική αρθρίτιδα διακρίνεται από τον εντοπισμό κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου (θετική διπλοθλαστικότητα) στο αρθρικό υγρό, συνήθως φυσιολογικό ουρικό οξύ ορού και την ακτινογραφική εμφάνιση χονδρασβέστωσης.
Η χρόνια τοφώδης αρθρίτιδα μπορεί να μοιάζει με τη χρόνια ρευματοειδή αρθρίτιδα-. Η ουρική αρθρίτιδα υποδηλώνεται από προηγούμενο ιστορικό μονοαρθρίτιδας και τεκμηριώνεται με την επίδειξη ουρικών κρυστάλλων σε ύποπτο τόφο. Ομοίως, τα ισχία και οι ώμοι γενικά δεν προσβάλλονται στην ουρική αρθρίτιδα. Η βιοψία μπορεί να είναι απαραίτητη για τη διάκριση των τόφων από τους ρευματοειδείς όζους.
Θεραπεία
A. Ασυμπτωματική υπερουριχαιμία
Ως γενικός κανόνας, τα φάρμακα που μειώνουν το ουρικό οξύ δεν πρέπει να χορηγούνται μέχρι να γίνει εμφανής η οξεία ουρική αρθρίτιδα, οι νεφρικοί λίθοι ή οι τόφοι.
B. Οξεία προσβολή
Η θεραπεία της οξείας κρίσης επικεντρώνεται στη μείωση της φλεγμονής και όχι στη μείωση του ουρικού οξέος του ορού. Πράγματι, η απότομη μείωση του ουρικού οξέος στον ορό συχνά επισπεύδει περαιτέρω επεισόδια ουρικής αρθρίτιδας.
1. ΜΣΑΦ. Τα από του στόματος χορηγούμενα ΜΣΑΦ σε πλήρη δόση (π.χ. ναπροξένη 500 mg δύο φορές ημερησίως ή ινδομεθακίνη 25-50 mg κάθε 8 ώρες- βλ. Πίνακα 5-5) αποτελούν αποτελεσματική θεραπεία για την οξεία ουρική αρθρίτιδα και πρέπει να συνεχίζονται μέχρι να υποχωρήσουν τα συμπτώματα (συνήθως 5-10 ημέρες). Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν ενεργό πεπτικό έλκος, μειωμένη νεφρική λειτουργία και ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης στα ΜΣΑΦ.
2. Κολχικίνη. Η κολχικίνη από το στόμα αποτελεί κατάλληλη θεραπευτική επιλογή για την οξεία ουρική αρθρίτιδα, υπό την προϋπόθεση ότι η διάρκεια της κρίσης είναι μικρότερη από 36 ώρες. Στην οξεία ουρική αρθρίτιδα, η κολχικίνη θα πρέπει να είναι να χορηγείται από το στόμα ως εξής: μια δόση φόρτισης 1,2 mg ακολουθούμενη από δόση 0,6 mg 1 ώρα αργότερα για συνολική δόση 1,8 mg την πρώτη ημέρα. Στη συνέχεια λαμβάνεται 0,6 mg δύο φορές την ημέρα μέχρι την υποχώρηση. Οι ασθενείς που λαμβάνουν ήδη προφυλακτικές δόσεις κολχικίνης και έχουν οξεία έξαρση ουρικής αρθρίτιδας μπορούν να λάβουν την πλήρη δόση φόρτισης (1,2 mg) ακολουθούμενη από 0,6 mg 1 ώρα αργότερα (πριν συνεχίσουν με τη συνήθη δόση των 0,6 mg μία ή δύο φορές ημερησίως), υπό την προϋπόθεση ότι δεν έχουν λάβει αυτό το σχήμα εντός των προηγούμενων 14 ημερών (στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν ΜΣΑΦ ή κορτικοστεροειδή). Η δόση της κολχικίνης θα πρέπει να μειώνεται ή να αποφεύγεται εντελώς εάν υπάρχει σημαντική νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία. Η χρήση από το στόμα κολχικίνης κατά τη διάρκεια της κρίσιμης περιόδου για την πρόληψη των κρίσεων ουρικής αρθρίτιδας συζητείται παρακάτω.
3. Κορτικοστεροειδή. Τα κορτικοστεροειδή παρέχουν συχνά σημαντική συμπτωματική ανακούφιση σε οξέα επεισόδια ουρικής αρθρίτιδας και ελέγχουν τις περισσότερες κρίσεις. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμα σε ασθενείς με αντενδείξεις στη χρήση ΜΣΑΦ. Τα κορτικοστεροειδή μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως (π.χ. μεθυλπρεδνιζολόνη, 40 mg/ημέρα) ή από το στόμα (π.χ. πρεδνιζόνη, 40-60 mg/ημέρα). Τα κορτικοστεροειδή μπορούν να χορηγηθούν στην προτεινόμενη δόση για 5-10 ημέρες και στη συνέχεια να διακοπούν απλά ή να χορηγηθούν στην προτεινόμενη αρχική δόση για 2-5 ημέρες και στη συνέχεια να μειωθούν σε 7-10 ημέρες. Εάν η ουρική αρθρίτιδα του ασθενούς είναι μονοαρθρική ή ολιγοαρθρική, η ενδοαρθρική χορήγηση κορτικοστεροειδών (π.χ. τριαμσινολόνη, 10-40 mg ανάλογα με το μέγεθος της άρθρωσης) είναι πολύ αποτελεσματική. Επειδή η ουρική αρθρίτιδα και η σηπτική αρθρίτιδα μπορεί να συνυπάρχουν, αν και σπάνια, πρέπει να γίνεται αρθρική αναρρόφηση και χρώση κατά Gram με καλλιέργεια του αρθρικού υγρού όταν χορηγούνται ενδοαρθρικά κορτικοστεροειδή.
4. Αναστολείς της ιντερλευκίνης-1. Η Anakinra (ανταγωνιστής του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-1) και η canakinumab (μονοκλωνικό αντίσωμα κατά της ιντερλευκίνης-1 βήτα) έχουν αποτελεσματικότητα για την αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, αλλά τα φάρμακα αυτά δεν έχουν εγκριθεί από τον FDA για την ένδειξη αυτή.
Γ. Αντιμετώπιση μεταξύ των κρίσεων
Η θεραπεία κατά τη διάρκεια περιόδων χωρίς συμπτώματα αποσκοπεί στην ελαχιστοποίηση της εναπόθεσης ουρικού οξέος στους ιστούς και στη μείωση της συχνότητας και της σοβαρότητας των υποτροπών. Δυνητικά αναστρέψιμες αιτίες της υπερουριχαιμίας είναι η δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε πουρίνες, η παχυσαρκία, η κατανάλωση αλκοόλ και η χρήση ορισμένων φαρμάκων (Πίνακας 20-4). Οι ασθενείς με ένα μόνο επεισόδιο ουρικής αρθρίτιδας που έχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία και είναι σε θέση να χάσουν βάρος και να διακόψουν την κατανάλωση αλκοόλ διατρέχουν χαμηλό κίνδυνο για νέο επεισόδιο και μπορεί να μην χρειάζονται μακροχρόνια φαρμακευτική θεραπεία. Αντίθετα, τα άτομα με ήπια ΧΝΝ ή με ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων ουρικής αρθρίτιδας είναι πιθανό να ωφεληθούν από τη φαρμακολογική θεραπεία. Γενικά, όσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα ουρικού οξέος και όσο συχνότερες είναι οι κρίσεις, τόσο πιο πιθανό είναι να είναι επωφελής η μακροχρόνια φαρμακευτική θεραπεία. Όλοι οι ασθενείς με τοφώδης ουρική αρθρίτιδα θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία μείωσης του ουρικού οξέος.
1. Διατροφή. Η υπέρμετρη κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να επιταχύνει τις κρίσεις και θα πρέπει να αποφεύγεται. Η κατανάλωση μπύρας φαίνεται να προσδίδει υψηλότερο κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας από ό,τι το ουίσκι ή το κρασί. Αν και οι διαιτητικές πουρίνες συνεισφέρουν συνήθως μόνο 1 mg/dL στα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό, συνιστάται μέτρο στην κατανάλωση τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε πουρίνες. Οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν τα κρέατα οργάνων και τα ροφήματα που έχουν γλυκανθεί με σιρόπι καλαμποκιού υψηλής περιεκτικότητας σε φρουκτόζη. Η υψηλή πρόσληψη υγρών και, το σημαντικότερο, η ημερήσια παραγωγή ούρων 2 L ή περισσότερο θα βοηθήσει την απέκκριση ουρικών και θα ελαχιστοποιήσει την καθίζηση ουρικών στα νεφρά.
2. Αποφυγή υπερουριχαιμικών φαρμάκων. Τα θειαζιδικά και τα διουρητικά αγκύλης αναστέλλουν τη νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος και, αν είναι δυνατόν, θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα. Ομοίως, η νιασίνη μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό και θα πρέπει να διακόπτεται εάν υπάρχουν θεραπευτικές εναλλακτικές λύσεις. Χαμηλές δόσεις ασπιρίνης επιδεινώνουν επίσης την υπερουριχαιμία.
3. Προφύλαξη με κολχικίνη. Η κολχικίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν αρχίζει θεραπεία μείωσης του ουρικού οξέος για την καταστολή των κρίσεων που προκαλούνται από απότομες μεταβολές στα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό. Η συνήθης δόση είναι 0,6 mg από το στόμα είτε μία είτε δύο φορές την ημέρα. Η κολχικίνη απεκρίνεται από τους νεφρούς. Οι ασθενείς που έχουν συνυπάρχουσα μέτρια ΧΝΝ θα πρέπει να λαμβάνουν κολχικίνη μόνο μία φορά την ημέρα ή μία φορά κάθε δεύτερη ημέρα προκειμένου να αποφεύγεται η περιφερική νευρομυοπάθεια και άλλες επιπλοκές της τοξικότητας της κολχικίνης. Σε ασθενείς με ταυτόχρονη στεφανιαία νόσο, η χρόνια χρήση κολχικίνης μπορεί να μειώσει τα μείζονα καρδιαγγειακά επεισόδια.
4. Μείωση του ουρικού οξέος του ορού. Οι ενδείξεις για θεραπεία μείωσης του ουρικού οξέος σε άτομο με ουρική αρθρίτιδα περιλαμβάνουν συχνή οξεία αρθρίτιδα (δύο ή περισσότερα επεισόδια ανά έτος), τοφικές εναποθέσεις ή ΧΝΝ (στάδιο 2 ή χειρότερο). Οι κατευθυντήριες γραμμές του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας συνιστούν μια στοχευμένη θεραπευτική προσέγγιση για τη μείωση του ουρικού οξέος. Ο μικρότερος στόχος της θεραπείας μείωσης του ουρικού οξέος είναι ουρικό οξύ ορού σε ή κάτω από 6 mg/dL ή 357 mcmol/L (δηλαδή, κάτω από το επίπεδο στο οποίο ο ορός είναι υπερκορεσμένος με ουρικό οξύ, επιτρέποντας έτσι τη διάλυση των ουρικών κρυστάλλων). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο έλεγχος της ουρικής αρθρίτιδας μπορεί να απαιτεί μείωση του ουρικού οξέος ορού σε λιγότερο από 5 mg/dL ή 297,4 mcmol/L. Η μείωση των επιπέδων ουρικού οξέος στον ορό δεν ωφελεί για τη θεραπεία μιας οξείας έξαρσης ουρικής αρθρίτιδας.
Τρεις κατηγορίες παραγόντων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση του ουρικού οξέος ορού – αναστολείς της οξειδάσης της ξανθίνης (αλλοπουρινόλη ή φεβουξοστάτη), ουρικοζουρικοί παράγοντες και ουρικάση (πεγλοτικάση).
α. Αναστολείς της οξειδάσης της ξανθίνης. Η αλλοπουρινόλη και η φεβουξοστάτη είναι οι προτιμώμενοι παράγοντες πρώτης γραμμής για τη μείωση του ουρικού οξέος. Μειώνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στο πλάσμα αποκλείοντας τα τελευταία ενζυμικά στάδια της παραγωγής του ουρικού οξέος. Η αλλοπουρινόλη και η φεβουξοστάτη δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μαζί, αλλά μπορούν να δοκιμάζονται διαδοχικά εάν ο αρχικός παράγοντας αποτύχει να μειώσει το ουρικό οξύ του ορού στο επίπεδο-στόχο ή εάν δεν είναι ανεκτός. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια με οποιοδήποτε από τα δύο φάρμακα είναι η επίσπευση μιας οξείας κρίσης ουρικής αρθρίτιδας. Έτσι, οι ασθενείς θα πρέπει γενικά να λαμβάνουν προφυλακτικές δόσεις κολχικίνης.
Η υπερευαισθησία στην αλλοπουρινόλη εμφανίζεται στο 2% των περιπτώσεων, συνήθως εντός των πρώτων μηνών της θεραπείας, και μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. Το πιο συχνό αρχικό σημείο υπερευαισθησίας είναι ένα κνησμώδες εξάνθημα που μπορεί να εξελιχθεί σε τοξική επιδερμική νεκρόλυση, ιδιαίτερα εάν η αλλοπουρινόλη συνεχιστεί. Άλλες εκδηλώσεις είναι η αγγειίτιδα και η ηπατίτιδα. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται να διακόπτουν αμέσως την αλλοπουρινόλη εάν αναπτυχθεί εξάνθημα. Η ΧΝΝ και η ταυτόχρονη θεραπεία με θειαζίδες αποτελούν παράγοντες κινδύνου. Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της υπερευαισθησίας στην αλλοπουρινόλη και του HLA-B*5801, το οποίο είναι ένα επικρατές αλληλόμορφο γονίδιο σε ορισμένους πληθυσμούς της Ανατολικής Ασίας
Οι τρέχουσες συστάσεις είναι να γίνεται έλεγχος για HLA-B*5801 πριν από την έναρξη της αλλοπουρινόλης σε όλα τα άτομα Κινεζικής και Ταϊλανδικής καταγωγής και σε Κορεάτες με ΧΝΝ σταδίου 3 ή χειρότερου.
Η αρχική ημερήσια δόση της αλλοπουρινόλης είναι 100 mg/ημέρα από το στόμα (50 mg/ημέρα για τα άτομα με ΧΝΝ σταδίου 4 ή χειρότερα. Η δόση της αλλοπουρινόλης θα πρέπει να τιτλοποιείται προς τα πάνω κάθε 2-5 εβδομάδες για την επίτευξη του στόχου του ουρικού οξέος στον ορό. Μια τυπική δόση αλλοπουρινόλης είναι 300 mg, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται περισσότερο από 300 mg ημερησίως για να επιτύχουν το επίπεδο-στόχο του ουρικού οξέος στον ορό. Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 800 mg.
Η αλλοπουρινόλη αλληλεπιδρά με άλλα φάρμακα. Η συνδυασμένη χρήση αλλοπουρινόλης και αμπικιλλίνης προκαλεί φαρμακευτικό εξάνθημα στο 20% των ασθενών. Η αλλοπουρινόλη μπορεί να αυξήσει τον χρόνο ημιζωής της προβενεσίδης, ενώ η προβενεσίδη αυξάνει την απέκκριση της αλλοπουρινόλης. Έτσι, ένας ασθενής που παίρνει και τα δύο φάρμακα μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιήσει ελαφρώς υψηλότερες από τις συνήθεις δόσεις αλλοπουρινόλης και χαμηλότερες δόσεις προβενεσίδης.
Η φεβουξοστάτη μπορεί επίσης σπάνια να προκαλέσει αντιδράσεις υπερευαισθησίας και εκείνοι που έχουν προηγούμενη υπερευαισθησία στην αλλοπουρινόλη φαίνεται να έχουν ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο. Μπορεί να χορηγηθεί χωρίς προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική νόσο. Ωστόσο, μη φυσιολογικές ηπατικές εξετάσεις μπορεί να εμφανιστούν σε 2-3% των ασθενών που λαμβάνουν φεβουξοστάτη. Παρά την αρχική ανησυχία ότι η φεβουξοστάτη σχετιζόταν με περισσότερα καρδιαγγειακά συμβάντα από την αλλοπουρινόλη, μια μεγάλη, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή το 2020 έδειξε ότι τα δύο φάρμακα έχουν παρόμοια καρδιαγγειακή ασφάλεια. Η αρχική δόση της φεβουξοστάτης είναι 40 mg/ημέρα από το στόμα. Εάν ο στόχος του ουρικού οξέος στον ορό δεν επιτευχθεί σε 4 εβδομάδες, η δόση της φεβουξοστάτης μπορεί να αυξηθεί στα 80 mg/ημέρα και στη συνέχεια στη μέγιστη δόση των 120 mg/ημέρα.
β. Ουρικοζουρικά φάρμακα. Τα ουρικοζουρικά φάρμακα μειώνουν τα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό αποκλείοντας τη σωληναριακή επαναρ-ρόφηση του φιλτραρισμένου ουρικού οξέος, αυξάνοντας έτσι την απέκκριση του ουρικού οξέος από τους νεφρούς. Η προβενεσίδη (0,5 g/ημέρα από το στόμα) είναι το ουρικοζουρικό φάρμακο που διατίθεται στις Ηνωμένες Πολιτείες, η λεσινουράδη (200 mg/ημέρα από το στόμα) διατίθεται επίσης σε ορισμένες χώρες. Αυτά τα φάρμακα προορίζονται συνήθως για ασθενείς που δεν μπορούν να επιτύχουν επίπεδα ουρικού οξέος ορού μικρότερα ή ίσα με 6,0 mg/dL μόνο με αλλοπουρινόλη ή φεβουξοστάτη. Η προβενεσίδη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 50 ml/min λόγω περιορισμένης αποτελεσματικότητας. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται ιστορικό νεφρολιθίασης (πέτρες ουρικού οξέος ή ασβεστίου) και στοιχεία υψηλής απέκκρισης ουρικού οξέος (δηλαδή, μεγαλύτερης από 800 mg ουρικού οξέος σε συλλογή ούρων επί 24/ώρου). Για να μειωθεί η ανάπτυξη λίθων ουρικού οξέος (οι οποίοι εμφανίζονται σε ποσοστό έως και 11%), οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να αυξήσουν την πρόσληψη υγρών και οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να εξετάζουν το ενδεχόμενο συνταγογράφησης ενός αλκαλοποιητικού παράγοντα (π.χ. κιτρικό κάλιο, 30-80 mEq/ημέρα από το στόμα) για τη διατήρηση pH ούρων > 6,0.
γ. Ουρικάση. Η πεγλοτικάση, μια ανασυνδυασμένη ουρικάση που πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως (8 mg κάθε 2 εβδομάδες), ενδείκνυται για τους σπάνιους ασθενείς με ανθεκτική χρόνια τοφώδης αρθρίτιδα. Η πεγλοτικάση φέρει προειδοποίηση μαύρου κουτιού του FDA, η οποία συμβουλεύει τη χορήγηση του φαρμάκου μόνο σε χώρους υγειονομικής περίθαλψης και από επαγγελματίες υγείας που είναι προετοιμασμένοι να αντιμετωπίσουν αναφυλακτικές και άλλες σοβαρές αντιδράσεις έγχυσης.
Δ. Χρόνια τοφώδης αρθρίτιδα Με αυστηρή ιατρική συμμόρφωση, η αλλοπουρινόλη, η φεβουξοστάτη και η πεγλοτικάση συρρικνώνουν τους τόφους και με τον καιρό μπορούν να οδηγήσουν στην εξαφάνισή τους. Η απορρόφηση εκτεταμένων τόφων απαιτεί τη διατήρηση του ουρικού οξέος ορού κάτω από 6 mg/dl. Η χειρουργική αφαίρεση των μεγάλων τόφων προσφέρει μηχανική βελτίωση σε επιλεγμένες παραμορφώσεις.
E. Ουρική αρθρίτιδα σε ασθενή με μεταμόσχευση Η υπερουριχαιμία και η ουρική αρθρίτιδα αναπτύσσονται συνήθως σε πολλούς μεταμοσχευμένους ασθενείς επειδή έχουν μειωμένη νεφρική λειτουργία και χρειάζονται φάρμακα που αναστέλλουν την απέκκριση ουρικού οξέος (ιδίως κυκλοσπορίνης και διουρητικών). Η αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας σε αυτούς τους ασθενείς αποτελεί πρόκληση. Συχνά η καλύτερη προσέγγιση για τη μονοαρθρική ουρική αρθρίτιδα -αφού αποκλειστεί η λοίμωξη- είναι η έγχυση κορτικοστεροειδών στην άρθρωση. Για την πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα, η αύξηση της δόσης του συστηματικού κορτικοστεροειδούς μπορεί να είναι η μόνη εναλλακτική λύση. Δεδομένου ότι οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς εκδηλώνουν συχνά πολλαπλές κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, η μακροχρόνια ανακούφιση απαιτεί μείωση του ουρικού οξέος του ορού με αλλοπουρινόλη ή φεβουξοστάτη. (Η δυσλειτουργία των νεφρών που παρατηρείται σε πολλούς μεταμοσχευμένους ασθενείς καθιστά τους ουρικοζουρικούς παράγοντες αναποτελεσματικούς). Τόσο η αλλοπουρινόλη όσο και η φεβουξοστάτη αναστέλλουν τον μεταβολισμό της αζαθειοπρίνης και θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς που λαμβάνουν αζαθειοπρίνη.
Πρόγνωση
Χωρίς θεραπεία, η οξεία κρίση μπορεί να διαρκέσει από λίγες ημέρες έως αρκετές εβδομάδες. Τα διαστήματα μεταξύ των οξέων κρίσεων ποικίλλουν έως και χρόνια, αλλά οι ασυμπτωματικές περίοδοι συχνά γίνονται μικρότερες εάν η νόσος εξελίσσεται. Η χρόνια ουρική αρθρίτιδα εμφανίζεται μετά από επαναλαμβανόμενες κρίσεις οξείας ουρικής αρθρίτιδας, αλλά μόνο μετά από ανεπαρκή θεραπεία. Όσο νεότερος είναι ο ασθενής κατά την έναρξη της νόσου, τόσο μεγαλύτερη είναι η τάση για προοδευτική πορεία. Η καταστροφική αρθροπάθεια σπάνια παρατηρείται σε ασθενείς των οποίων η πρώτη κρίση είναι μετά την ηλικία των 50 ετών
Badve SV et al; CKD-FIX Study Investigators. Effects of allopu- rinol on the progression of chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;382:2504. [PMID: 32579811]
Mackenzie IS et al; FAST Study Group. Long-term cardiovascu- lar safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2020;396:1745. [PMID: 33181081]
Nidorf SM et al; LoDoCo2 Trial Investigators. Colchicine in patients with chronic coronary disease. N Engl J Med. 2020; 383:1838. [PMID: 32865380]