Την τελευταία 10ετία, εξελίξεις στη βιοτεχνολογία έχουν δώσει σημαντική ώθηση σε πολλούς τομείς της χειρουργικής. Η Ουρολογία κατεξοχήν έχει επωφεληθεί της εξέλιξης αυτής χάρη στη βελτίωση του λιθοτρίπτη, στη χρήση του laser, στην εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, ενώ το τελευταίο και σημαντικότερο τεχνολογικό επίτευγμα, που απογείωσε την ουρολογική χειρουργική αποτέλεσε η χρήση του ρομποτικού συστήματος da Vinci.
Λαπαροσκοπική Ουρολογία
Ίσως είναι παρεξηγημένο ως πρώτη εντύπωση από πολλούς ασθενείς ότι «τους χειρουργεί το ρομπότ », έχοντας εισέλθει σε σενάρια σχεδόν επιστημονικής φαντασίας. Η όλη διαδικασία εξαρτάται από την εμπειρία, επιδεξιότητα, γνώση και λεπτούς χειρισμούς από μέρους του ρομποτικού χειρουργού ουρολόγου. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci λειτουργεί σύμφωνα με τις αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Μέσω δερματικών οπών, όπως και στη λαπαροσκοπική, τοποθετούνται τα ρομποτικά χειρουργικά εργαλεία μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα του ασθενούς, τα οποία με τη σειρά τους συνδέονται στους βραχίονες του ρομποτικού συστήματος – άρα , ο ασθενής είναι «συνδεδεμένος» με το ρομπότ.
Πάνω επίσης στον ασθενή εργάζεται ο βοηθός του χειρουργού.
Βοηθός χειρουργού δίπλα στο ρομποτικό σύστημα
Ο ρομποτικός ουρολόγος «χειρουργεί» καθισμένος σε μια κονσόλα, μακριά από τον ασθενή, η οποία του παρέχει ένα εξαιρετικό σε ευκρίνεια τρισδιάστατο χειρουργικό πεδίο, σαν να ήταν μέσα στην κοιλία του ασθενούς, ενώ οι κινήσεις που κάνει μέσω δακτυλιοειδών εξαρτημάτων, αντιγράφονται και μεταδίδονται με απόλυτη ακρίβεια από το ρομπότ. Είναι λοιπόν παρεξηγημένο ότι χειρουργεί το ρομπότ και μόνο ο ουρολόγος χειρουργεί και το ρομπότ da Vinci εκτελεί.
Ρομποτικός χειρουργός στην κονσόλα
Το κόστος με το ρομποτικό σύστημα da Vinci είναι κατά τι μεγαλύτερο από αυτό της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Η καμπύλη εκμάθησης της ρομποτικής ουρολογίας είναι μικρότερη από αυτή της λαπαροσκοπικής. Μεταξύ των δύο μεθόδων, που στηρίζονται στις ίδιες αρχές εφαρμογής (χειρουργική μέσω οπών από μόνιτορ– τηλεχειρουργική) δεν υπάρχουν ιδιαίτερες διαφορές για συγκεκριμένες επεμβάσεις, όπως για παράδειγμα η αντιμετώπιση της κιρσοκήλης ή της αφαίρεσης κύστης νεφρού.
Για συγκεκριμένες όμως επεμβάσεις, τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής χειρουργικής είναι σημαντικά.
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα του συγκεκριμένου συστήματος και γιατί ένας ασθενής θα προτιμήσει να χειρουργηθεί μέσω του συστήματος da Vinci;
- Η ορατότητα του χειρουργικού πεδίου είναι σε πολλαπλάσια μεγέθυνση, με εξαιρετική ευκρίνεια (high definition) και το κυριότερο είναι «τρισδιάστατη», ωσάν ο χειρουργός να ευρίσκεται μέσα στη κοιλιακή κοιλότητα του ασθενούς .
- Ο χειρουργός επιτελεί την επέμβαση χωρίς να αντιμετωπίζει την κόπωση από την ορθοστασία και την ακινησία, που του επιβάλλουν οι άλλες χειρουργικές μέθοδοι, καθότι χειρουργεί καθιστός.
Άνετη χειρουργική για τον χειρουργό με τρισδιάστατη άποψη του χειρουργικού πεδίου
- Οι ρομποτικοί βραχίονες, που αντιγράφουν τους χειρισμούς του χειρουργού, αποσβένουν απόλυτα τον παράγοντα «ανθρώπινος τρόμος των χειρών» με αποτέλεσμα το σταθερότερο χειρουργικό «χέρι».
- Η ικανότητα της ρομποτικής κάμερας μπορεί να φτάσει στα πιο δυσπρόσιτα σημεία του χειρουργικού παρασκευάσματος, με αποτέλεσμα τη μέγιστα καλύτερη και λεπτομερή παρασκευή των ιστών.
- Η εργονομία κινήσεων, που προσφέρει το ρομποτικό σύστημα da Vinci, επιτρέπει την πραγματοποίηση κινήσεων σε 7 άξονες, κάτι που αδυνατεί να πραγματοποιηθεί στο ανοικτό και λαπαροσκοπικό χειρουργείο.
7 άξονες κινήσεων
- Πέρα από τα παραπάνω οφέλη, η ρομποτική χειρουργική προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της «minimally invasive surgery» (ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής), όπως ελάχιστο έως σχεδόν ανύπαρκτο μετεγχειρητικό άλγος, μειωμένο μεταβολικό stress (λόγω έλλειψης τομής κοιλιακών τοιχωμάτων), ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο, ταχύτατη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες, μειωμένο ποσοστό μεταγγίσεων και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα.
Η πιο ενδεδειγμένη ένδειξη για ρομποτική θεραπευτική αντιμετώπιση στην ουρολογία αποτελεί ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη. Αυτό οφείλεται στους παρακάτω λόγους:
α. Ο προστάτης αποτελεί ένα δυσπρόσιτο όργανο που εδράζεται πολύ χαμηλά στην πύελο, πίσω από την ηβική σύμφυση. Η ρομποτική κάμερα και εξαρτήματα καθιστούν την προσέγγιση αυτού του οργάνου πάρα πολύ άνετη.
β. Η εξαιρετικά μεγάλη ευκρίνεια και εργονομία πολλαπλών χειρουργικών κινήσεων που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci αποτελεί άριστο «εργαλείο» σε δυο σημαντικές λειτουργικές παραμέτρους που είναι συνυφασμένες με αυτό το συγκεκριμένο χειρουργείο: την εγκράτεια ούρων και τη στυτική ικανότητα.
Και οι 2 αυτές παράμετροι εξαρτώνται από την ικανή διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων και στυτικών νεύρων, την καλή διατήρηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης, την παρασκευή ικανού κολοβώματος ουρήθρας, τη διατήρηση των ηβοπροστατικών συνδέσμων και περιτονιών του προστάτη και της πυέλου. Η διατήρηση όλων αυτών των ανατομικών στοιχείων συμβάλλουν τα μέγιστα στην ταχύτατη ανάκτηση της εγκράτειας, όπως και σε αυξημένη πιθανότητα επαναδραστηριοποίησης της στυτικής λειτουργίας. Είναι αξιοσημείωτο πως εκεί όπου υπάρχει ογκολογική ένδειξη αμφοτερόπλευρης διατήρησης των στυτικών δεματίων, κι ενώ κανείς δίνει προθεσμία μέχρι και 1 έτος για την ανάκτηση της στύσης, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, όπου ο ασθενής ανακτά την τελευταία ακόμα και τα πρώτα εικοσιτετράωρα μετά την επέμβαση.
Για να υπάρχει απόλυτη ειλικρίνεια στο επιστημονικό μέρος, που αφορά στο ρομποτικό σύστημα da Vinci και τα ογκολογικά αποτελέσματα, δε φαίνεται προς το παρόν από τις βιβλιογραφικές διεθνείς σειρές να υπερέχει αυτό έναντι της ανοικτής ριζικής προστατεκτομής. Έχει όμως τουλάχιστον ίδια καλά ογκολογικά αποτελέσματα σε σχέση με το ανοικτό χειρουργείο. Στα παραπάνω όμως λειτουργικά αποτελέσματα (πρώιμη εγκράτεια ούρων-στύση), υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις βελτίωσης και πρώιμης αποκατάστασης αυτών, χάρη στα τεχνολογικά πλεονεκτήματα του συγκεκριμένου συστήματος. Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως στις περιπτώσεις καρκίνου προστάτη όπου πρέπει να πραγματοποιηθεί και αφαίρεση λεμφαδένων της πυέλου, η ρομποτική προσφέρει εξαιρετική, εκτεταμένη, λεπτομερή και ταχεία εξαίρεση αυτών των λεμφαδένων με μικρή νοσηρότητα.
Όπως ειπώθηκε και παραπάνω, η εφαρμογή του ρομποτικού συστήματος da Vinci έχει συγκεκριμένες ενδείξεις επί συγκεκριμένων νοσολογικών οντοτήτων της ουρολογίας. Δεν είναι δεοντολογικά θεμιτό, αλλά ούτε και οικονομικά, οποιαδήποτε απλή ουρολογική επέμβαση να πραγματοποιείται με το σύστημα αυτό. Παραδείγματος χάρη, μία μεγάλη απλή κύστη νεφρού μπορεί, με το ίδιο ακριβώς αποτέλεσμα, να αφαιρεθεί λαπαροσκοπικά, χωρίς την επιπλέον οικονομικής επιβάρυνσης.
Κάποιες επεμβάσεις λοιπόν, με προεξάρχουσα τη ριζική προστατεκτομή, αλλά και τη μερική νεφρεκτομή για αφαίρεση εκλεκτικά όγκων νεφρού με διατήρηση του οργάνου, αποτελούν χειρουργικές θεραπείες εκλογής με το ρομποτικό σύστημα da Vinci. Δεν είναι τυχαίο πως στις ΗΠΑ στο 85% των περιπτώσεων που χειρουργούνται για καρκίνο προστάτη εφαρμόζεται η ρομποτική χειρουργική.
Συμπερασματικά θα πρέπει να έχουμε στο νου μας το εξής: ένα τεχνολογικό μέσο έχει επινοηθεί από τον ανθρώπινο νου, για να εξυπηρετεί πρώτιστα τον άνθρωπο και δη στο χώρο της ιατρικής να προσφέρει μόνο οφέλη στην αποθεραπεία από σημαντικές νόσους τη λιγότερη ταλαιπωρία. Άρα ένα τέτοιο σπουδαίο ιατρικό τεχνολογικό επίτευγμα πρέπει να χρησιμοποιείται από χειρουργούς με γνώση και εμπειρία, βασισμένη πάντα στους κανόνες δεοντολογίας που διέπουν τις αρχές της χειρουργικής. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci απλά συμπληρώνει τη δεξιότητα του χειρουργού κι όχι ο τελευταίος το ρομποτικό σύστημα.
Γεώργιος Ν. Κυριάκου, MD, PhD, FEBU, Διευθυντής Κέντρου Ελάχιστα Επεμβατικής Ουρολογίας Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Εκπαιδευτής Ινστιτούτου Τηλεχειρουργικής στο Κέντρο Ερευνών κατά του καρκίνου του Πανεπιστημίου του Στρασβούργου (IRCAD/EITS).