Γνωσιακή – Συμπεριφορική προσέγγιση
Εργαστήριο Ψυχολογικής Συμβουλευτικής Φοιτητών, Παν/μίου Αθηνών
Οι Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής συγκαταλέγονται μεταξύ των σοβαρότερων ψυχιατρικών διαταραχών εξαιτίας των αυξανόμενων ποσοστών νοσηρότητας, θνησιμότητας (5-15%), αλλά και της σημαντικής λειτουργικής έκπτωσης των ασθενών. Στις Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής περιλαμβάνονται: η Ψυχογενής Ανορεξία η Ψυχογενής Βουλιμία, η Διαταραχή της Επεισοδιακής Υπερφαγίας και η Διαταραχή Διατροφής μη Προσδιοριζόμενη Αλλιώς.
Η ψυχογενής βουλιμία χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερφαγίας, συνεχή ακατάλληλη αντισταθμιστική συμπεριφορά για να αποτραπεί η αύξηση βάρους και υπερβολική ενασχόληση με το βάρος και το σχήμα του σώματος η οποία διαμορφώνει και την αυτοεκτίμηση του ατόμου.
To υπερφαγικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται από:
- Κατανάλωση μεγάλης ποσότητας τροφής
- Απώλεια ελέγχου στο φαγητό
- Αξιοσημείωτο άγχος γύρω από την υπερφαγία
Υπάρχουν δύο τύποι ψυχογενούς βουλιμίας οι οποίοι καθορίζουν και την αντισταθμιστική συμπεριφορά: ο καθαρτικός τύπος (πρόκληση εμετού, χρήση καθαρτικών ή διουρητικών) και ο μη καθαρτικός τύπος (έντονη σωματική άσκηση).(4)
Η έναρξη της ψυχογενούς βουλιμίας συμβαίνει στην όψιμη εφηβεία ή στην πρώιμη ενήλικη ζωή. Αρχίζει συνήθως μεταξύ 15 και 20 ετών ενώ η μέση ηλικία έναρξης έχει υπολογιστεί στα 19,7 έτη, με σταθερή απόκλιση τα 1,3 έτη. Αναφορικά με το φύλο, είναι γνωστό ότι η αναλογία ανδρών/γυναικών κυμαίνεται από 5/95 έως 10/90, δηλαδή φαίνεται ότι και η ψυχογενής βουλιμία προσβάλλει αποκλειστικά γυναίκες. (1) Η συχνότητα στον γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 3-7% των γυναικών ηλικίας 15-25 ετών. (5)
* Το παρόν άρθρο στηρίζεται κυρίως στις παραπομπές (1), (2), (3)
Υπολογίζεται ότι το 1.1-4.2% των γυναικών παρουσιάζουν ψυχογενή βουλιμία κάποια στιγμή στη ζωή τους ενώ μόνο το 6% αυτών λαμβάνουν κάποια ψυχολογική βοήθεια.(6). Ωστόσο, οι υποκλινικές εκδηλώσεις της ψυχογενούς βουλιμίας είναι εξαιρετικά συχνές ανάμεσα στα κορίτσια που βρίσκονται στην εφηβεία μέσω της υιοθέτησης δυσλειτουργικών τρόπων ελέγχου του βάρους του σώματος, όπως, αποκλεισμός των γευμάτων, αυτοπροκαλούμενο εμετό, χρήση καθαρτικών/διουρητικών.
Διάφορες διαταραχές φαίνεται να συνυπάρχουν με την ψυχογενή βουλιμία, κυρίως συναισθηματικές διαταραχές, καθώς και εκείνες ελέγχου των παρορμήσεων. Yψηλή συννοσηρότητα έχει φανεί να υπάρχει ανάμεσα στην κατάθλιψη και τις διαταραγμένες διατροφικές συμπεριφορές, (7) την μη ικανοποίηση από την εικόνα σώματος, (8), (9) την χαμηλή αυτοεκτίμηση (10), (11) και την ελλιπή κοινωνική στήριξη. (12) Κυρίως οι έφηβοι με ψυχογενή βουλιμία συχνά έχουν πολύ χαμηλότερη αυτό-εκτίμηση από συνομήλικους χωρίς διαταραχές διατροφής και αναφέρουν πολύ συχνότερα αυτοκτονικό ιδεασμό και απόπειρες αυτοκτονίας από άλλους εφήβους. (13) Από το σύνολο των πασχόντων από νευρογενή βουλιμία, το ένα τρίτο(33%) νοσεί από μία τουλάχιστον αγχώδη διαταραχή. (14),(15) Οι πιο συχνά παρατηρηθείσες αγχώδεις διαταραχές είναι η κοινωνική φοβία και η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή ενώ υπάρχουν κάποιες ενδείξεις και για αυξημένη συννοσηρότητα της ψυχογενούς βουλιμίας με την διαταραχή μετατραυματικού στρες. (16), (17)
Στην ψυχογενή βουλιμία καθαρτικού τύπου, η οποία είναι και η πιο συνήθης, υπάρχουν μακρόχρονα πολύ αρνητικές σωματικές συνέπειες εξαιτίας της πρόκλησης εμετών. Πρόκειται για μια διαταραχή με σημαντικές ιατρικές επιπλοκές. Οι πολλαπλοί εμετοί δημιουργούν ηλεκτρολυτικές επιπλοκές και μεταβολική αλκάλωση, οι δε διάρροιες, από τη λήψη καθαρτικών, μεταβολική οξέωση. Πιο συγκεκριμένα, οι συχνοί εμετοί προκαλούν: α) ηλεκτρολυτικές διαταραχές, όπως, υποκαλιαιμία, υποχλωραιμία, υπονατριαιμία, (18) β) γαστρεντερικές διαταραχές, όπως, διόγκωση των σιελογόνων αδένων, οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα, (19) γ) οδοντιατρικές επιπλοκές, όπως, διάβρωση της αδαμαντίνης στα δόντια, (20) ουλίτιδα, περιοδοντίτιδα με κατάληξη την πτώση των δοντιών. (21) Διαβρώσεις των δοντιών παρουσιάζονται περίπου στο 30-40% των πασχόντων, (22) δ) γυναικολογικές επιπλοκές, όπως, διαταραχές στην έμμηνο ρύση ή και αμηνόρροια, (18) καθώς και αποβολές και διακοπή της εγκυμοσύνης, (23) ε) δερματολογικά προβλήματα όπως, ξηρότητα, πτώση των μαλλιών. Τέλος, σε χρόνιες καταστάσεις μπορεί να εμφανισθούν σοβαρές καρδιολογικές, νεφρολογικές και μυϊκές επιπλοκές. (18)
Για την ψυχογενή βουλιμία συνιστάται ενδονοσοκομειακή νοσηλεία όταν υπάρχουν (24):
1. Απώλεια βάρους κάτω από το 75 % του ιδανικού βάρους σώματος,
2. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές,
3. Αφυδάτωση,
4. Καρδιακή αρρυθμία,
5. Σωματικά προβλήματα όπως, βραδυκαρδία, υπέρταση, υποθερμία, ορθοστατικές αλλαγές,
6. επιβράδυνση της ανάπτυξης,
7. Απότομη άρνηση τροφής,
8. Μη ελεγχόμενη υπερφαγική και καθαρτική συμπεριφορά,
9. Αποτυχημένες προσπάθειες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης,
10. Οξείες ιατρικές επιπλοκές εξαιτίας της κακής σίτισης (π.χ.συγκοπή)
11. Οξεία ψυχιατρικά προβλήματα τα οποία χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση, (π.χ. αυτοκτονικός ιδεασμός).
12. Συννοσηρότητα η οποία παρεμβάλλεται στην θεραπεία της διαταραχής διατροφής, (π.χ. κατάθλιψη, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή).
Αιτιογένεση
Οι διαταραχές πρόσληψης τροφής ακολουθούν ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο αιτιογένεσης και διατήρησης όπου αλληλεπιδρούν βιολογικοί, κοινωνικοί, οικογενειακοί και ψυχολογικοί παράγοντες.
Βιολογικοί παράγοντες: Υπάρχουν αρκετές μελέτες για την σύνδεση στοιχείων προσωπικότητας ή διαταραχών προσωπικότητας με τις δαταραχές πρόσληψης τροφής. Φαίνεται ότι οι γυναίκες με ψυχογενή βουλιμία είναι πιο παθητικές και ανασφαλείς και έχουν την τάση να αντιδρούν με έντονο άγχος και κατάθλιψη στις αγχογόνες καταστάσεις από τις γυναίκες που δεν πάσχουν από βουλιμία.(25) Οικογενειακοί παράγοντες: Συχνά, στο οικογενειακό περιβάλλον των γυναικών που παρουσιάζουν ψυχογενή βουλιμία υπάρχει ιστορικό έντονης ενασχόλησης με το φαγητό, είτε μέσω ακραίων διατροφικών συμπεριφορών, είτε μέσω της ενασχόλησης με το λεπτό ιδεώδες σώμα. Συνήθως οι γονείς, και ιδιαίτερα η μητέρα, εμφανίζει κάποια διαταραχή διατροφής ή δυσαρέσκεια γύρω από το δικό της σώμα..
Οι οικογένειες των βουλιμικών συχνά χαρακτηρίζονται από δυσκολίες στην έκφραση συναισθημάτων και την συνοχή, οπότε τα υπερφαγικά επεισόδια γίνονται μέσον διαχείρισης των συναισθημάτων. (26), (27), (28) Επίσης, συχνά οι γονείς των βουλιμικών κοριτσιών είναι επικριτικοί και τελειοθηρικοί, χωρίς ζεστασιά και ενσυναίσθηση. (29). H λήψη τροφής έρχεται να καλύψει τα συναισθηματικά κενά σε αυτά τα άτομα.
Ψυχολογικοί παράγοντες: Ο γνωσιακός χάρτης των γυναικών αυτών εμπεριέχει χαμηλή αυτοεκτίμηση, δυσαρέσκεια από την σωματική εικόνα, δυσκολίες στην έκφραση συναισθημάτων, δυσκολίες στην επίλυση προβλημάτων, καθώς και ανάγκη ελέγχου. Επίσης, έχουν πολύ υψηλές προσδοκίες από τον εαυτό τους και συνήθως οι βουλιμικές γυναίκες είναι αρκετά επιτυχημένες στην καριέρα τους. Οι γυναίκες με ψυχογενή βουλιμία συνήθως χαρακτηρίζονται από δυσλειτουργικές αντιλήψεις σχετικά με την διατροφή και την λήψη τροφής. Τα τελειοθηρικά σχήματα σχετικά με την εμφάνισή τους και τις επιδόσεις τους, σε συνδυασμό με το διεργασιακό λάθος της διχότομης σκέψης με το οποίο κυρίως επεξεργάζονται τις πληροφορίες τις οδηγούν σε συναισθήματα κατωτερότητας σε σχέση με την εμφάνισή τους, καθώς και σε χαμηλή αυτοπεποίθηση. (3)
Κοινωνικοί παράγοντες: Το κοινωνικό και φιλικό περιβάλλον και τα μέσα μαζικής ενημέρωσης αποτελούν ισχυρούς παράγοντες διαμόρφωσης της εικόνας σώματος και επομένως και της γένεσης των διαταραχών πρόσληψης τροφής. Μάλιστα, τα ΜΜΕ είναι ο κύριος φορέας διαμόρφωσης των κοινωνικών προτύπων σώματος κι αυτό, γιατί τόσο η οικογένεια όσο και το φιλικό και κοινωνικό περιβάλλον είναι δέκτες αλλά και πομποί των κοινωνικών προτύπων αφού και εκείνοι άμεσα επηρεάζονται από τα ΜΜΕ.(1)
Εκλυτικοί παράγοντες στην ψυχογενή βουλιμία αποτελούν προβλήματα όπως: ένταση στο σπίτι, αρρώστια, απώλεια αγαπημένου προσώπου ή η διάλυση μιας σημαντικής συναισθηματικής σχέσης.
Θεραπευτικές παρεμβάσεις
Η θεραπεία της ψυχογενούς βουλιμίας είναι συνήθως μακροχρόνια. Απόπειρες αυτοκτονίας, μη ικανοποιητικές σχέσεις με τους συνομηλίκους ή/και με τους γονείς είναι κακοί προγνωστικοί παράγοντες.
Η γνωσιακή – συμπεριφοριστική θεραπεία έχει αποδειχθεί ερευνητικά ότι αποτελεί μια αποτελεσματική ψυχοθεραπευτική παρέμβαση στη θεραπεία της ψυχογενούς βουλιμίας η οποία αποτελεί και την θεραπεία εκλογής. (30), (31) Εστιάζεται τόσο στις συμπεριφοριστικές αντιδράσεις όσο και στην αιτιογένεση των διαταραχών αυτών, καθώς και στους μηχανισμούς οι οποίοι τις διατηρούν Οι κυριότερες γνωσιακές-συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις για την θεραπεία της ψυχογενούς βουλιμίας βασίζονται στη θεραπεία της συμπεριφοράς, την γνωσιακή θεραπεία, καθώς και τη διαλεκτική-συμπεριφοριστική θεραπεία. Επιπρόσθετα γνωσιακά-συμπεριφοριστικά προγράμματα για την βελτίωση της εικόνας σώματος και της διεκδικητικής συμπεριφοράς είναι απαραίτητα για τις ασθενείς με ψυχογενή βουλιμία.
Βιβλιογραφία
1. Γονιδάκης Φρ. & Χαρίλα, Ντ. (2010). Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής. Γνωσιακή-Συμπεριφοριστική Προσέγγιση. Αθήνα: ΠΕΔΙΟΝ
2. Γονιδάκης, Φρ. & Χαρίλα, Ντ. (2009). Προβλήματα σχετιζόμενα με τη λήψη τροφής. Στο: Λ. Λύκουρας, Κ. Σολδάτος, Γ. Ζέρβας Διασυνδετική Ψυχιατρική, Αθήνα: Εκδόσεις ΒΗΤΑ.
3. Χαρίλα, Ντ. (2004). Γνωσιακό-Συμπεριφοριστικό Μοντέλο Ερμηνείας και Παρέμβασης στις Διαταραχές Διατροφής Νέα Υγεία, 45, σελ. 5.
4. Μάνος, Ν. (1997). Βασικά Στοιχεία Κλινικής Ψυχιατρικής. Θεσσαλονίκη: University Studio Press
5. Johnson, C., & Connors, M. E. (1987). The etiology and treatment of bulimia nervosa.New York: Basic Books.
6. Hoek H.W., van Hoeken D. (2003). Review of the prevalence and incidence of eating disorders. International Journal of eating disorders, 34, 383-396.
7. Perez, M., Joiner, T., & Lewinsohn, P. (2004). Is major depressive disorder or dysthymia more strongly associated with bulimia nervosa? International
Journal of Eating Disorders, 36,
8. Johnson, F., & Wardle, J. (2005). Dietary restraint, body dissatisfaction, and psychological distress. A prospective analysis. Journal of Abnormal
Psychology, 114, 119−125.
9. Stice, E., Hayward, C., Cameron, R., Killen, J., & Taylor, C. (2000). Body image and eating disturbances predict onset of depression among female
adolescents: A longitudinal study. Journal of Abnormal Psychology, 109, 438−444.
10. Muris, P., Meesters, C., van de Blom, W., & Mayer, B. (2005). Biological, psychological and sociocultural change strategies and eating problems in adolescent boys and girls. Eating Behaviors, 6, 11−22.
11. Gilbert, N., & Meyer, C. (2005). Fear of negative evaluation and the development of eating psychopathology: a longitudinal study among nonclinical women. International Journal of Eating Disorders, 37, 307–312.
12. Stice, E., Ragan, J., & Randall, P. (2004). Prospective relations between social support and depression: Differential direction of effects for parent and
peer support. Journal of Abnormal Psychology, 113, 155−159.
13. Reinecke, M.A. & Clark, D.A., (2004). Cognitive Therapy Across the Lifespan. Evidence and Practice with a foreword by a.t. Beck. CambridgeUniversity press: 293-314
14. Keski-Rahkomken, A., Hoek H., Susser E., Linna M., Sihvola E., Raevuori A., Bulik C. et al. (2007). Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. American Journal of Psychiatry, 164, 1259-1265.
15. Bulik, C., Reba, L., siega-Riz, AM, Reichborn-Kjennerud, T. (2005). Anorexia nervosa: Definition, epidemilology and cycle of risk. International Journal of Eating Disorders, 37, 2-9.
16. Keski-Rahkomken, A., Hoek H., Linna M., Raevuori A., Sihvola E., Bulik C. et al (2008). Incidence and outcomes of bulimia nervosa: a nationwide population-based study. Psychol. Med., 8, 1-9.
17. Hudson, J.I., Hiripi, E., Pope, HG.Jr, Kessler, RC (2007). The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Publication. Biol. Psychiatry, 61, 348-358.
18. Birmingham CL & Beumont P. (2004). Medical Management of Eating Disorders. CambridgeUniversity Press, Cambridge.
19. Reinecke, M.A. & Clark, D.A., (2004). Cognitive Therapy Across the Lifespan. Evidence and Practice with a foreword by a.t. Beck. CambridgeUniversity press: 293-314.
20. Little J. (2002).Eating Disorders: Dental implications. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, 93(2): 138-143.
21. Τσιάντης, Ι. (2003). Βασική Παιδοψυχιατρική. Τόμος δεύτερος. Εφηβεία. (p.p.99-142). Αθήνα: Καστανιώτη.
22. Robb N & Smith B. (1996). Anorexia and bulimia nervosa (the eating disorders): conditions of interest to the dental practitioner. Journal of Dentistry 24(1-2), 7-16
23. Carter, F.A., McIntoch, V.V.W., Joyce, P.R., Frampton, C.M. & Bulik, C.M. (2002). Bulimia nervosa, childbirth and psychopathology. Journal of Psychosomatic Research, 55, 357-361.
24. Fisher, M., Goldem, NH., Katzman DK, Kreipe RE, Rees, J., et al. (1995). Eating disorders in adolescents: A background paper. Journal of Adolescence Health (16), 430-437.
25. Bulik, C. (2005). Exploring the gene-environment nexus in eating disorders. Journal of Psychiatry and Neurosciences, 30(5), 335-339.
26. Hill, A.J. & Franklin, J.A. (1998). Mothers, daughters and dieting: Investigating the transmission of weight control. British Journal of Clinical Psychology, 37, 3-13.
27. Fairburn, C.G., Welch, S., Doll, H.A., Davies, B.A. & O’ Connor, M.E. (1997) Risk factors for bulimia nervosa: A community-based, case- control study Archives of General Psychiatry, 54, 509-517.
28. Pike, K.M. (1995). Bulimic Symptomatology in High School Girls. Toward a Model of Cumulative Risk. . Psychology of Quarterly, 19, 373-393
29. Humphrey LL. (1986). Structural analysis of parent-child relationships in eating disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95-4, 395-402
30. Fairburn, C.G. & Cooper, P.J. (1999). Eating Disorders. In: K. Hawton & P.M. Salkovskis, J. Kirk & D.M. Clark (Eds), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 277-314), UK: Oxford University Press.
31. Wilson,
This article is not included in your organization’s subscription. However, you may be able to access this article under your organization’s agreement with Elsevier.
G. T., Grilo, C.M. & Vitousek, K. M. (2007) Psychological Treatment of Eating Disorders. American Psychologist, 62 (3), 199-216.