H προφυλακτική θεραπεία των διαφόρων μορφών κεφαλαλγίας αποτελεί το δεύτερο σημαντικό βήμα στην αντιμετώπιση των μετά την αντιμετώπιση των κρίσεων.
Η Κεφαλαλγία Τύπου Τάσεως (ΚΤΤ) , η Ημικρανία και η Αθροιστική Κεφαλαλγία (ΑΚ) αποτελούν τις πιο συχνά συναντούμενες μορφές κεφαλαλγίας στην καθ΄ημέρα πράξη και θεωρούνται σαν πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες. Σε αντίθεση με τις δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες όπου η διόρθωση του υποκείμενου αιτίου ουσιαστικά οδηγεί και σε κατάργηση ή πρόληψη της κεφαλαλγίας στις πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες μη έχοντας οργανικό υπόστρωμα να διορθώσουμε περιοριζόμαστε στη εφαρμογή διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων (φαρμακευτικών και μη) για την πρόληψη των κρίσεων.
Αναδιφώντας τη βιβλιογραφία μπορεί κανείς να βρεί εκατοντάδες άρθρα αναφερόμενα σε διάφορες θεραπευτικές ουσίες και μεθόδους που έχουν εφαρμοσθεί ή και που εφαρμόζονται στην πρόληψη των κεφαλαλγιών. Από την αναδίφηση αυτών των βιβλιογραφικών δεδομένων μάλλον σε σύγχυση μπορεί κανείς να οδηγηθεί παρά σε μια αποκρυσταλλωμένη άποψη. Προσπαθώντας να λύσουν το πρόβλημα αυτό διάφοροι επίσημοι επιστημονικοί φορείς που ασχολούνται με την κεφαλαλγία κατέληξαν μετά από σοβαρό ξεσκόνισμα των επιστημονικών δεδομένων στην έκδοση κατευθυντηρίων οδηγιών (Guidelines) τις οποίες και συνιστώ να ακολουθούμε διότι ότι προτείνουν έχει την καλύτερη δυνατή τεκμηρίωση. Τέτοιοι φορείς και τα αντίστοιχα sites τους τα οποία είναι ελεύθερα επισκέψιμα και από τα οποία μπορεί ο καθ’ ένας να αντλήσει όλες πολύτιμες πληροφορίες που τον ενδιαφέρουν είναι:
- European Headache Federation www.ehs.org.org
- American Headache Society www.AmericanHeadachSociety.org
- British Association for the Study of Headache www.bash.org.uk
Και οι τρείς αυτοί οργανισμοί με πολύ μικρές διαφοροποιήσεις που συχνά σχετίζονται και με τη διαθεσιμότητα ορισμένων φαρμάκων στις χώρες τους (π.χ ΗΠΑ) καταλήγουν ουσιαστικά στις ίδιες υποδείξεις.
Μερικά κρίσιμα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν πρίν χορηγηθεί οποιαδήποτε προληπτική αγωγή είναι τα κάτωθι :
- Σε τι αποσκοπεί η προληπτική αγωγή
- Ποιο ασθενείς θα επιλεγούν για προφυκακτική αγωγή
- Ποίο φάρμακο θα επιλεγεί για να χορηγηθεί και
- Για πόσο χρονικό διάστημα το φάρμακο θα χορηγηθεί
Από τη στιγμή που έχει γίνει η σωστή επιλογή των ασθενών για τη χορήγηση προφυλακτικής αγωγής τότε τα φάρμακα που διαθέτουν την καλύτερη τεκμηρίωση όσον αφορά τόσο την αποτελεσματικότητά τους όσο και την ασφάλειά τους θα πρέπει να επιλέγονται για κάθε μία από τις προαναφερθείσες μορφές κεφαλαλγίας.
Παρακάτω παρατίθενται θεραπευτικές αγωγές οι οποίες προκύπτουν σαν συγκερασμός των κατευθυντηρίων οδηγιών των τριών ανωτέρων επιστημονικών φορέων και κυρίως της European Headache Federation και αυτό γιατί τα υποδεικνύομαι από αυτή φάρμακα είναι διαθέσιμα και στη χώρα μας
Α. Προφυλακτική αγωγή Ημικρανίας
|
Β-αναστολείς χωρίς Ενδογενή Συμπαθητικομιμητική Δράση
|
Ατενολόλη (Tenormin) 25-50mg δις ημερησίωςΒισοπρολόλη (Pactens) 5-10mg
Μετοπρολόλη (Lopresor) 50-100mg δις ημερησίως Προπρανολόλη (Inderal) LA 80mg άπαξ -160mg δις ημερησίως
|
| Τοπιραμάτη | Τopamac 25mg άπαξ – 50mg δις ημερησίως |
| Φλουναριζίνη | Sibelium 5-10 mg άπαξ ημερησίως |
| Βαλπροϊκό Νάτριο | Depakine 600-1500mg ημερησίως |
| Αμιτριπτυλίνη | Saroten 10-100mg πριν από τη νυκτερινή κατάκλυση |
Για τα παιδιά με ημικρανία η συνιστώμενη προφυλακτική αγωγή περιορίζεται στους β-αναστολείς και στη Φλουναριζίνη σε δόσεις που ερυθμίζονται ανάλογα με το σωματικό βάρος του παιδιού.
Για τις εγκύους με ημικρανία τα φάρμακα που έχουν την καλύτερη τεκμηρίωση ασφαλείας για το ένβρυο είναι η Προπρανολόλη και η Αμιτριπτυλίνη. Και τα δύο αυτά φάρμακα όταν αποφασισθεί να χορηγηθούν θα πρέπει να χορηγηθούν στι μικρότερες δυνατές αποτελασματικές δόσεις
Μερικές από τις βασικές αρχές που θα πρέπει να τηρούνται κατά τη χορήγηση προφυκακτικής αγωγής στην ημικρανία είναι :
– Η τήρηση ημερολογίου για εκτίμηση αποτελεσματικότητας αλλά και συμμόρφωσης του ασθενούς
– Η επιλογή θεραπειών που χορηγούνται άπαξ ημερησίως γιατί έτσι αυξάνεται η συμμόρφωση
– Εναρξη με χαμηλές δοσολογίες και προοδευτική αύξηση των δόσεων
– 2-3 μήνες χορήγησης μιας αγωγής θεωρείται απαραίτητη πριν το φάρμακο θεωρηθεί αναποτελεσματικό
– Προοδευτική διακοπή της προφυλακτικής αγωγής θα πρέπει να σκεφτόμαστε μετά 6 μήνες επιτυχούς θεραπείας ενώ η προφυλακτική αγωγή δεν πρέπει να παρατείνεται πέρα του έτους
Τι πρέπει να κάνουμε αν αποτύχει η χορηγηθείσα προφυλακτική αγωγή
– Να εξετάσουμε την πιθανότητα η αποτυχία να οφείλεται σε υποθεραπευτική δοσολογία ή σε ανεπαρκή διάρκεια της χορηγηθείσης αγωγή
– Επανεξετάζουμε τη διάγνωση
– Επανεκτιμούμε τη συμμόρφωση των ασθενών
– Ανασκοπούμε όλα τα παραλλήλως λαμβανόμενα φάρμακα για το ενδεχόμενο κατάχρησης φαρμάκων που ενοχοποιούνται για πρόκληση κεφαλαλγίας
– Εξετάζουμε το ενδεχόμενο συνδυασμού φαρμάκων (π.χ β-αναστολέα και αμιτριπτυλίνης)
– Αν αποκλειομένων όλων των ανωτέρω τελικά η προφυλακτική αγωγή αποδειχθεί αναποτελεσματική τότε την διακόπτουμε
Δεν θα πρέπει να αποκλείουμε μη φαρμακολογικές θεραπείες έστω σαν συμπληρωματικές. Τέτοιες είναι:
- Φυσική άσκηση (μειώνει την ευαισθησία στους προδιαθεσικούς παράγοντες)
- Φυσικοθεραπεία (ιδιαίτερα αν υπάρχει αυχενική δυσλειτουργία)
- Βελονισμός (ελάχιστα μπορεί να συνεισφέρει)
- Ομοιοπαθητική (δεν προσφέρει τίποτα)
- Ρεφλεξιολογία ( δεν προσφέρει τίποτα)
Β. Προφυλακτική Κεφαλαλγία Τύπου Τάσεως
Η ΚΤΤ συνδυάζεται σταθερότερα με στρεσογόνες καταστάσεις απ’ ότι οι άλλες μορφές κεφαλαλγίας. Επίσης λειτουργικές ή ανατομικές βλάβες του αυχένα πολύ συχνά συνυπάρχουν και σχετίζονται αιτιολογικά με ΚΤΤ.
Γενικά είμαστε πιο συντηρητικοί στην έναρξη προφυλακτικής αγωγής στη ΚΤΤ μια και αυτή δεν προκαλεί την αναπηρία που προκαλεί η ημικρανία και κατά συνέπεια μας δίνει μεγαλύτερη άνεση χρονικά να την αντιμετωπίσουμε. Επίσης χαρακτηριστικό είναι ότι σε αντίθεση με την ημικρανία δεν υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά τον αριθμό κρίσεων το μήνα πάνω από τον οποίο συνιστάται προφυλακτική αγωγή.
Στην αντιμετώπιση της ΚΤΤ τα μη φαρμακολογικά μέτρα πρέπει σχεδόν πάντα να προηγούνται των φαρμακευτικών θεραπειών γιατί η συμμετοχή του αυχένα είναι πολύ συχνή και η με φθσικά μέσα μυική χαλάρωση προσφέρει σημαντικά οφέλη είτε σαν μοναδική θεραπεία είτε σαν συμπληρωματική θεραπεία της φαρμακευτικής αγωγής.
Μη φαρμακολογικά μέτρα είναι :
1. Η άσκηση (εξασφαλίζει χαλάρωση και μειώνει την τάση)
2. Η Φυσικοθεραπεία (βοηθά σημαντικά ιδιαίτερα όταν υπάρχουν μυοσκελετικά συμπτώματα)
Φαρμακολογικά μέτρα είναι:
Αμιτριπτυλίνη –Saroten 10-25mg πριν από τη νυκτερινή κατάκλιση. Αποτελεί το φάρμακο εκλογής
Φάρμακα που πρέπει να αποφεύγονται ή να χορηγούνται με φειδώ σαν προφυλακτική αγωγή στην ΚΤΤ κυρίως λόγω του φόβου κατάχρησης και εξάρτησης είναι:
– Κωδεϊνούχα (συνήθως δεν απαιτούνται ισχυρά αναλγητικά για την αντιμετώπιση της ΚΤΤ ενώ παράλληλα υπάρχει ο κίνδυνος εξάρτησης στα κωδεϊνούχα)
– Αγχολυτικά (ελεγχόμενη χορήγηση λόγω κυρίως του κινδύνου εξάρτησης)
– β-αναστολείς (κίνδυνος επιδείνωσης κατάθλιψης που σχεδόν πάντα συνοδεύει τη χρόνια ΚΤΤ)
– Βοτουλινική τοξίνη (είναι αναποτελεσματική στη χρόνια ΚΤΤ)
Επί αποτυχίας των προαναφερθέντων μέτρων μπορούν να δοκιμασθούν με μικρές πιθανότητες επιτυχίας
– ΤΕΝS
– Bελονισμός
– Ομοιοπαθητική
Γ. Προφυλακτική αγωγή Αθροιστικής Κεφαλαλγίας
Λόγω της ιδιομορφίας της ΑΚ η θεραπεία των κρίσεων σε πολλές περιπτώσεις συμπίπτει με τη θεραπεία πρόληψης και αυτό γιατί ακόμα και στην επεισοδιακή της μορφή οι περίοδοι κρίσεων μπορούν να διαρκούν από 7-365 ημέρες. Η προφυλακτική αγωγή στην επεισοδιακή μορφή της ΑΚ θα πρέπει να αρχίζει αμέσως με την έναρξη κάθε κρίσεως και με εξαίρεση την πρεδνιζολόνη η οποία ενδείκνυται μόνο για βραχείας διαρκείας κύκλους, θα πρέπει να διακόπτεται προοδευτικά δύο εβδομάδες μετά την πλήρη υποχώρηση της κρίσεως.
Για τη χρονία βέβαια ΑΚ η προληπτική αγωγή είναι εκ των ουκ άνευ και μάλιστα για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα.
Φάρμακα ενδεικνυόμενα για πρόληψη της ΑΚ είναι:
| Βεραπαμίλη(Isoptin) | 240-960mg ημερησίως | Απαραίτητη η συχνή ΗΚΓφική παρακολούθηση |
| Πρεδνιζολόνη(Prezolon) | 60-80mg εφ’ άπαξ για 2-4 ημέρες με προοδευτική διακοπή εντός 2-3 εβδομάδων | Συχνά απαιτεί επανάληψη λόγω υποτροπής στη μείωση της δόσεως |
| Λίθιο ανθρακικό(Milithin) | 600-1600mg ημερησίως | Πρέπει να παρακολουθούνται τα επίπεδα στο αίμα |
| Εργοταμίνη Τρυγική | 2-4mg ημερησίως από το ορθό | Πρέπει να παραλείπεται η δόση κάθε 7η ημέρα. Όχι συγχορήγηση με Σουματριπτάνη |
| Μεθυσεργίδη(Deseril) | 1-2mg 3 φορές ημερησίως | Πρέπει να διακόπτεται η χρήση για 1 μήνα κάθε 6 μήνες θεραπείας. Όχι συγχορήγηση με Σουματριπτάνη |
Γενικά η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΑΚ (είτε των κρίσεών της είτε της πρόληψής των) είναι πιο δύσκολη από τις άλλες προαναφερθείσες μορφές κεφαλαλγίας γι’ αυτό καλό θα είναι να εφαρμόζονται από άτομα με εμπειρία στην αντιμετώπιση της.
Η αποτυχία ενός φαρμάκου δεν προεξοφλεί την αποτυχία και οποιουδήποτε άλλου γι΄αυτό δεν θα πρέπει να απογοητευόμαστε.Επί αποτυχίας δεν πρέπει να αποκλύονται και οι συνδυασμοί φαρμάκων λαμβάνοντας όμως υπ’ όψη μας την αυξημένη τοξικότητά τους.