ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΓΟΝΑΤΟΣ

 ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ  ΓΟΝΑΤΟΣ

ΑΠΟΣΠΑΣΜΑ ΑΠΟ ΤΟ ΒΙΒΛΙΟ: ΓΟΝΑΤΟ ΠΑΘΗΣΕΙΣ – ΚΑΚΩΣΕΙΣ

ΤΟΥ ΔΗΜ. Ι. ΓΟΥΛΕ, ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΟΥ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το γόνατο είναι από τις σημαντικότερες αρθρώσεις του σώματος, υποβάλλεται σε υπερβολική καταπόνηση και  μεταφέρει μεγάλα φορτία, τα οποία εξουδετερώνονται από τον αρθρικό χόνδρο, τους μηνίσκους, τους μυς και  τους συνδέσμους. Ο αρθρικός χόνδρος έχει πάχος 2-5 χιλ και  καλύπτει τις αρθρικές επιφάνειες. Συμβάλλει στην απορρόφηση των κραδασμών και της φορτισης, στην ομαλή κίνηση των αρθρικών επιφανειών και στην ελαχιστοποίηση της  τριβής. Το πάχος του χόνδρου με την πάροδο του χρόνου λεπτύνεται και η επιφάνεια του διαβρώνεται, γεγονός που αποτελεί βασικό παθολογοανατομικό και απεικονιστικό χαρακτηριστικό της οστεοαρθρικής χονδροπάθειας.

Η οστεοαρθρίτιδα  (ΟΑ) αποτελεί μια χρόνια και δυναμική κατάσταση προοδευτικής απώλειας και εκφύλισης του χόνδρου αλλά και των ενδο-αρθρικών και περιαρθρικών στοιχείων γενικότερα. Είναι η συχνότερη αρθροπάθεια με παγκόσμια κατανομή και αντιπροσωπευει την πιο κλασσική μορφή οστεοαρθρίτιδας. Συνήθως, προσβάλλει και τα δύο γόνατα και οι γυναίκες νοσούν συχνότερα από τους άνδρες.

Τα γόνατα συχνά καταπονούνται από κάμψεις και στροφές, άλματα, αθλήματα, κλπ. Κατά τη διάρκεια κανονικής βάδισης, περίπου τέσσερις φορές το βάρος του σώματος μεταφέρεται μέσω της άρθρωσης του γόνατος. Η απώλεια σωματικού βάρους ακόμα και 5 κιλών,  μπορεί να προκαλέσει μια αισθητή βελτίωση στην επωδυνη συμπτωματολογία και την εξέλιξη της νόσου.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Η οστεοαρθρίτιδα είναι γνωστή και ως εκφυλιστική αρθροπάθεια ή χονδρο-πάθεια. Προσβάλλει τις αρθρικές επιφάνειες του γόνατος, προκαλώντας πόνο, δυσκαμψία, δυσλειτουργία και χωλότητα. Αρχικά εγκαθίσταται με εκφύλιση του χόνδρου και επεκτείνεται σε όλα τα στοιχεία της άρθρωσης (υμένα, θύλακο, μηνίσκο, συνδέσμους) και στο υποκείμενο οστό. Η άρθρωση  γίνεται ασταθής και υποχωρεί μόλις δεχτεί βάρος. Αυτό οφείλεται στην συνοδό μυϊκή αδυναμία και τη βλάβη των στηρικτικών συνδεσμικών στοιχείων.

Η βαριά οστεοαρθρίτιδα μπορεί να προκαλέσει ραιβογονία ή βλαισογονία από λέπτυνση (φθορά) του χόνδρου και του μηνίσκου, αλλά ισχύει και το αντίθετο. Ο αρθρικός χόνδρος έχει μικρή μεταβολική δραστηριότητα, δεν περιέχει αιμοφόρα αγγεία και έχει χαμηλή αναγεννητική ικανότητα, με αποτέλεσμα να είναι ευάλωτος σε τραυματικές βλάβες και στην εκφύλιση, που  με την πάροδο της ηλικίας οδηγεί στην οστεοαρθρίτιδα.

Η εκφύλιση του χόνδρου και της άρθρωσης, οφείλεται σε δυσλειτουργία των χονδροκυττάρων και καταστροφή ιστικών κύτταρων, που οδηγούν σε απελευθέρωση ενζύμων μεταλλοπρωτεϊνασών, προκαλώντας αποσύνθεση κολλαγόνου και πρωτεϊνογλυκανών.  Στον αρθρικο υμένα  συνυπάρχει ήπια φλεγμονή  με παραγωγή κυτταροκινών όπως IL-1 και TNF-α , που επίσης επάγουν την παραγωγη  χονδροπάθειας και οστεοαρθρίτιδας, όπως φαίνονται στον επόμενο πινάκα 1.

Πίνακας 1. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Μηχανισμός έκλυσης  του πόνου.  O αρθρικός χόνδρος στερείται νεύρωσης και μηχανισμού μετάδοσης και αναπαραγωγής πόνου. Επίσης δεν έχει εξηγηθεί η αναντιστοιχία κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων. Στην ΟΑ πάσχει ολόκληρη η άρθρωση ως μια ενιαία λειτουργική μονάδα. Έτσι, στην αιτιοπαθογένεια του αρθρικού πόνου συμβάλλουν η ήπια φλεγμονή του αρθρικού υμένα, ο σπασμός και η τάση των περιαρθρικών μυών και συνδεσμων, η άσηπτη φλεγμονή τενόντων και  συνδέσμων, το οστικό οίδημα, τα μικροδοκιδικά κατάγματα του υποχονδρίου οστού, και η αύξηση της ενδοοστικής φλεβικής πίεσης (45, 46, 47ζ), Τα ανωτέρω προκαλουν  τη διέγερση  των θυλακικών, περιοστικών και υμενικών νευρικών ινών και απολήξεων. [Oxford Handbook of Rheumatology]

Παράγοντες  κινδύνου

Η οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο προσβάλλει συνήθως:

• Άτομα άνω των 55
• Γυναίκες  (προσβάλλονται δύο φορές περισσότερο από τους άνδρες)
• Παχύσαρκα άτομα
• Άτομα με οζώδη οστεοαρθρίτιδα (ειδικά γυναίκες)
• Άτομα που είχαν υποστεί τραυματισμό από αθλητικές ή άλλες κακώσεις (ρήξη χόνδρου, μηνίσκου ή συνδέσμου)
• Άτομα που έχουν υποβληθεί σε μηνισκεκτομή
• Άτομα με διαταραχές του ανατομικού και μηχανικού άξονα

Συσχετιζόμενες και προδιαθεσικές καταστάσεις για ΟΑ γόνατος.

1. Κατάγματα της κνημιαίας γλήνης (tibial plateau) ή των μηριαίων κονδύλων με μηχανική δυσλειτουργία (ασυμφωνία).
2. Τραυματισμοί και ρήξεις συνδέσμων που προκαλούν αστάθεια.
3. Χρόνια επιγονατιδική εξάρθρωση.
4. Σοβαρή ραιβή και βλαισή παραμόρφωση.
5. Εσωτερική διαταραχή. Ρηξεις μηνίσκων ή απουσία μηνίσκων μετά από μηνισκεκτομή προδιαθέτουν σε ΟΑ.
6. Οστεονέκρωση.
7. ΡΑ και άλλες φλεγμονώδεις αρθροπάθειες.
8. Χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας. Πρόκειται για εκφύλιση του επιγο-νατιδικού χόνδρου στην ηλικιακή ομάδα 15 έως 30 ετών. Υπάρχει πόνος κατά τη διάρκεια δραστηριότητας, ειδικά στην κάθοδο σκάλας. Χαρακτηριστικός πόνος προκαλείται όταν πιέζεται η επιγονατίδα μέσα στη μηριαία αύλακα, καθώς ο ασθενής συσπά τον τετρακέφαλο μυ.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η βασική συμπτωματολογία της ΟΑ  συνοπτικά  είναι  ο πόνος και η δυσκαμψία του γόνατος προοδευτικά επιδεινούμενα, ο πόνος έγερσης  και βάδισης, τα σημεία ηπίας φλεγμονής  και δυνητικός ύδραρθρος, η πάχυνση του αρθρικού θυλάκου, ο περιορισμός του εύρους κίνησης και οι παραμορφώσεις του άξονα του γόνατος, τα οποία αναλύονται παρακάτω.

Γοναλγία και εντόπιση του πόνου

Η γοναλγία είναι το πρώτο και σημαντικότερο σύμπτωμα της ΟΑ γόνατος.  Αρχικά, ο πόνος είναι ήπιος και περιοδικός. Εμφανίζεται κατά τη φόρτιση και είναι ανεκτός από τον ασθενή. Στη συνέχεια γίνεται πιο έντονος  και τέλος, σε προχωρημένα στάδια, εκδηλώνεταιι κατά την ανάπαυση με νυχτερινό πόνο ή και ως πόνος ηρεμίας.

Η εντόπισή του πόνου συνήθως αντανακλά και μαρτυρεί την θέση της βλάβης (φθοράς). Έτσι άλγος στην έσω επιφάνεια (αρθρική σχισμή) εμφανίζεται στην αρθρίτιδα του έσω διαμερίσματος, ενώ άλγος στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος που συνδυάζεται και με δυσχέρεια ανόδου και καθόδου σκάλας παρουσιάζεται σε επιγονατιδομηριαία αρθρίτιδα (43ζ). Άλγος στην έξω πλάγια επιφάνεια εμφανίζεται με βλαισογονία και αφορά το έξω διαμέρισμα. Αντίθετα, άλγος στο οπίσθιο γόνατο, αποδίδεται σε συγκάμψεις, κύστη baker, τενοντο-συνδεσμοπάθειες.

Τα κύρια συμπτώματα είναι:

• Πόνος έγερσης (σημείο θεάτρου) ειδικά μετά από παρατεταμένη ανάπαυση, ο οποίος υποχωρει μετά από ολιγόλεπτη βάδιση. Θεωρείται χαρακτηριστικό έως παθογνωμονικό σημείο.
• Πόνος και Δυσκαμψία, κυρίως κατά την κίνηση, την καταπόνηση της άρθρωσης ή στο τέλος της ημέρας.
• Η πρωινή δυσκαμψία είναι συχνή ή και αμελητέα, διαρκεί συνήθως 3-10 λεπτά και ποτέ περισσότερα από 30 λεπτά.
• Ήπιος κριγμός κατά την κίνηση της άρθρωσης ή κατά την εξέταση.
• Ζυμώδη ή σκληρά οιδήματα (προκαλούνται από τη συσσώρευση υγρού στην άρθρωση ή την πάχυνση του αρθρικού θυλάκου).

Άλλα συμπτώματα:

• Η άρθρωση εμφανίζει επώδυνο περιορισμό του εύρους κίνησης.
• Η άρθρωση είναι ασταθής και υποχωρεί, επειδή οι σύνδεσμοι πάσχουν ή οι μύες έχουν ατροφήσει ή η δομή της άρθρωσης είναι ασταθής.
• Ατροφία των μυών γύρω από την άρθρωση (τετρακέφαλοι).

Επιδείνωση. Τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν χωρίς εμφανή αιτία. Ο πόνος επιδεινώνεται με την αλλαγή του καιρού (αυξημένη υγρασία ή χαμηλή ατμοσφαιρική πίεση), την πολύωρη ορθοστασία ή ανεβοκατέβασμα σκαλο-πατιών. Σε άλλους, ο πόνος εξαρτάται από το βαθμό κόπωσης και καταπόνησης, πέραν των προβλεπομένων ορίων του ασθενούς.

Λειτουργικές διαταραχές. Πιο ειδικά συμπτώματα. Οι ασθενείς εμφανίζουν δυσχέρεια ή αδυναμία εκτέλεσης καθημερινών δραστηριοτήτων, όπως βάδισμα, γονάτισμα,  ανέβασμα σκαλοπατιών και έγερση από χαμηλά καθίσματα. Το κλείδωμα του γόνατος μπορεί να οφείλεται σε ελεύθερα σωμάτια στην άρθρωση. Η λειτουργικότητα της άρθρωσης μειώνεται προοδευτικά, χωρίς να γίνεται αντιληπτό από τον ασθενή. Δεν περπατάει συχνά, απέχει από δραστηριότητες που τον ευχαριστούσαν και δυσχεραίνεται η ποιότητα ζωής.

Η ΟΑ προσβάλλει  και τα 3 διαμερίσματα του γόνατος:

1. Νόσος του έσω και έξω μηροκνημιαίου διαμερίσματος.

Το έσω διαμέρισμα είναι το συχνότερα προσβαλλόμενο από τα τρία διαμερίσματα του γόνατος. Ο πόνος και η συμπτωματολογία περιγράφηκε παραπάνω. Εντοπίζεται στην έσω αρθρική σχισμή, με έκδηλη ευαισθησία και αυξημένη τοπική θερμοκρασία στην ψηλάφηση. Ραιβογονία παρουσιάζεται συνήθως με την απώλεια χόνδρου στο έσω διαμέρισμα. Η βλαισογονία (συμπλησίαση των γονάτων) εμφανίζεται λόγω απώλειας χόνδρου στο έξω διαμέρισμα και είναι λιγότερο συχνή.

Το γόνατο μπορεί να είναι ασταθές λόγω απώλειας χόνδρου και δευτε-ρογενούς επιμήκυνσης των πλάγιων συνδέσμων. Είναι σημαντικό να συγκρίνονται οι βαθμοί της ραιβότητας και βλαισότητας (του γονάτου σε έκταση) με και χωρίς τη στήριξη του βάρους του σώματος. Εάν η αλλαγή σε ραιβή διαμόρφωση ή η αύξηση του βαθμού παραμόρφωσης συμβαίνει με τη στήριξη του βάρους του σώματος, αυτό είναι απόδειξη απώλειας χόνδρου και παραμόρφωσης διαμερίσματος  και δεν οφείλεται σε συνδεσμική μόνο χαλάρωση.

2. Επιγονατιδομηριαία νόσος.

Στην επιγονατιδομηριαία ΟΑ, η επιγονατίδα χάνει τη κινητικότητά της από τη μια προς την άλλη πλευρά, με αποτέλεσμα την απώλεια περίπου 10% της έκτασης και της κάμψης του γονάτου. Ο πόνος και η ευαισθησία είναι πιο έντονα στην πρόσθια επιφάνεια. Πόνος μπορεί να εκλυθεί αν η επιγονατίδα συγκρατηθεί σταθερά έναντι του μηρού και ο τετρακέφαλος εκτελεί ισομετρικές συσπάσεις. Μπορεί να εμφανιστεί αυτοτελής επιγονατιδομηριαία νόσος,  χωρίς τη συνύπαρξη της νόσου του έσω ή έξω διαμερίσματος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Στην αντικειμενική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί η περιοχή του πόνου, ο βαθμός παραμόρφωσης, η διόγκωση του γόνατος από  ύδραρθρο, ή πάχυνση του αρθρικού θυλάκου και  διαταραχή του άξονα (ραιβογονια, βλαισογονία).

Διαταραχή του άξονα (ραιβότητα) μπορεί να οφείλεται σε λέπτυνση του χόνδρου, σε ρίκνωση του θυλάκου, σε αστάθεια ή να προϋπήρχε, οπότε αποτελεί  το αίτιο της ΟΑ.

Ο πόνος μπορεί να προκαλείται όταν πιέζεται η επιγονατίδα μέσα στη μηριαία αύλακα, καθώς ο ασθενής συσπά τον τετρακέφαλο με αντίσταση του χεριού μας (ΟΑ προσθίου διαμερίσματος).

Κατά την ψηλάφηση  μπορεί να διαπιστωθεί  τοπική αύξηση της θερμοκρασίας κοντά στην πάσχουσα αρθρική σχισμή και επώδυνη ευαισθησία. Κατά την ψηλάφιση της αρθρικής σχισμής, πέρα από το οίδημα και την πάχυνση, μπορεί να γίνουν αντιληπτά  οστεόφυτα στα οστικά χείλη της άρθρωσης, ιδίως το μηριαίο.

Συχνά υπάρχει επώδυνος περιορισμός του εύρους κίνησης με κριγμό και δυνητική αστάθεια.

Η χωλότητα, συχνό εύρημα της προχωρημένης ΟΑ, οφείλεται κυρίως στον πόνο, στην αστάθεια, στη διαταραχή του άξονα και στη μυϊκή ατροφία. Τέλος, εξετάζεται η ύπαρξη τενοντοσυνδεσμικών αλλοιώσεων ή νευρολογικής νόσου, καθώς και η ατροφία των μυών

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ

Υπάρχει αναντιστοιχία μεταξύ κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων. Αρχικά δεν εμφανίζονται ακτ/κά ευρήματα. Με την πάροδο όμως του χρόνου εγκαθίστανται προοδευτικά, ενώ υπάρχουν αρκετοί ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρές ακτινολογικές βλάβες.

1. Οι τυπικές προβολές είναι η προσθιοπίσθια και η πλάγια. Είναι σημαντική η διενέργεια αυτών των ακτινογραφιών σε ορθία θέση του (με στήριξη του βάρους του σώματος) για να εκτιμηθεί ο βαθμός της ραιβογονίας ή βλαισογονίας και η στένωση του αρθρικού διαστήματος. Ακτινογραφίες του ασθενούς στην όρθια θέση, με περίπου 6 μοίρες κάμψη του γόνατος, δείχνουν το μηριαίο χόνδρο και τον χόνδρο της γλήνης της κνήμης σε απευθείας επαφή και παρουσιάζουν τη στένωση της αρθρικής σχισμής πιο αξιόπιστα από ό,τι σε θέσεις του ασθενή όπου δεν στηρίζει το βάρος του σώματός του.

Τα αναμενόμενα ευρήματα είναι: ασύμμετρη στένωση μεσάρθριου διαστήματος, υπερτροφία και οστεοφύτωση μεσογλυνίων ακανθών, υποχόνδρια οστική σκλήρυνση, πύκνωση κνημιαίων κονδύλων. Καθώς η ΟΑ εξελίσσεται, παρατηρούνται οστεόφυτα, σχηματισμός υποχονδρίων κύστεων και παραμόρφωση της άρθρωσης.

2. Αξονική προβολή  (tunnel view) επιτυγχάνεται με το γόνατο σε ελαφριά κάμψη για να αναδειχθεί η μεσοκονδύλια εντομή. Αυτή η λήψη επιτρέπει την αξιολόγηση των χαλαρών (ελευθερων) σωμάτων, ενδοαρθρικών προεξοχών και μεταβολών στις κνημιαίες μεσοκονδύλιες άκανθες.
3. Ο προσανατολισμός της προβολής sunrise είναι εφαπτόμενος του γoνάτου σε κάμψη. Αυτή η λήψη επιτρέπει την αξιολόγηση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης.

Η αξονική Τομογραφία (CT) είναι σπανίως απαραίτητη για τη διάγνωση. Μπορεί ν’ αναδείξει καλύτερα τα ελεύθερα σωμάτια, τα οστεόφυτα και τη σχέση τους με τα μαλακά μόρια. Θεωρείται χρήσιμος οδηγός για τις θεραπευτικές και διαφοροδιαγνωστικές διαδικασίες.

Μαγνητική τομογραφία. Είναι χρήσιμη για την πρώιμη διάγνωση της ΟΑ δηλαδή της λέπτυνσης του χόνδρου (χονδροπάθεια), πριν οι αλλοιώσεις αποτυπωθούν στην απλή ακτινογραφία, την παρουσία υμενίτιδας με σκιαγραφικό, της οστικής ακτινοϋφής (οιδημα δοκιδικα καταγματα) και την παρουσίας άλλων παθήσεων μαλακών και μη μορίων (σύνδεσμοι, μηνίσκοι, κύστεις, οστικο οίδημα, όγκοι κ.α).

Εργαστηριακός έλεγχος. Δεν υπάρχουν ειδικές ή διαγνωστικές εξετάσεις αίματος. Θα πρέπει όμως να γίνονται με σκοπό τον αποκλεισμό άλλων νοσημάτων.

Διεξάγονται έρευνες για την ενδεχόμενη xρήση στο μέλλον δεικτών ιστικής καταστροφής και φλεγμονής, που να παρέχουν ατομική εκτίμηση της εξέλιξης της νόσου και ανταπόκρισης στη θεραπεία. Παραδείγματα τέτοιων δεικτών είναι η ολιγομερική πρωτεΐνη της θεμέλιας ουσίας των χόνδρων (COMP, Cartilage Oligomeric Matrix Protein), η πυροδινολίνη και οστική σιαλο-πρωτεΐνη, μεταλλοπρωτεΐνάσες και η υαλουρονάνη (hylauronan).[Oxford Handbook of Rheumatology]

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάκριση της οστεοαρθρίτιδας από άλλες παθήσεις του γόνατος  με παρόμοια συμπτωματολογία είναι αναγκαία, όπως : (Larry & Moore, 2005):

• Βλάβη ορογόνου θύλακα, τενόντων ή συνδέσμων που προκαλούν καλά εντοπισμένο πόνο.
• Ενθεσίτιδα στην κατάφυση (τενόντων και συνδέσμων) κυρίως στις παρυφές της επιγονατίδας και κονδύλων που προκαλούν έντονο πόνο.
• Οστικό οίδημα ή οστεονέκρωση του μηριαίου κονδύλου. Τα συμπτώματα είναι αιφνίδια, με υπερβολικό πόνο, νυχτερινό με ασαφή εντόπιση και προέλευση. Η ΜΤ αποσαφηνίζει το πρόβλημα.
• Πόνος από το ισχίο ή την Ο₃ ρίζα που αντανακλάται στο γόνατο. Στην περίπτωση του ισχίου υπάρχει αμβλύς πόνος στην βουβωνική χώρα και κατά τις στροφές του ισχίου, ενώ στη δεύτερη περίπτωση ο πόνος είναι οξύς συνοδευόμενος συχνά από παραισθησίες.
• Κάκωση πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Αναφέρεται εμφανής αστάθεια στο γόνατο και είναι θετικό το πρόσθιο συρταροειδές τεστ.
• Ρήξη μηνίσκου. Υπάρχει φλεγμονή και χωλότητα στην έσω ή έξω επιφάνεια της άρθρωσης, ανάλογα με το αν υπάρχει ρήξη έσω ή έξω μηνίσκου αντίστοιχα. Το γόνατο είναι ασταθές και «κλειδώνει» κατά την έκταση. Ο πόνος εντοπίζεται κατά μήκος της αρθρικής γραμμής και χαρακτηρίζεται οξύς. Στην ΟΑ είναι συχνές και αναμενόμενες η εκφύλιση και οι ρήξεις μηνίσκων
• Όγκος στο γόνατο. Στην περίπτωση αυτή ο πόνος είναι συνεχής και νυχτερινός.
• Σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας. Υπάρχει ευαισθησία στην λαγονο-κνημιαία ταινία, εντοπισμένη στην περιοχή του εξω μηριαίου κονδύλου.
• Χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας. Εμφανίζεται κυρίως σε μικρότερες ηλικίες έως 40 ετών και χαρακτηρίζεται από πόνο εντοπισμένο μόνο στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, πίσω από την επιγονατίδα. Ο πόνος φαίνεται να επιδεινώνεται μετά από παρατεταμένη κάμψη του γόνατου.
• Κύστη Baker. Προκαλεί πόνο στο οπίσθιο μέρος του γονάτου και οφείλεται σε υμενίτιδα με ύδραθρο του γονάτου.
• Σύνδρομο Pellegrini-Stieda. Εμφανίζεται λίγες εβδομάδες μετά την κάκωση. Το γονατο χάνει εύρος κίνησης και έντονος πόνος εκδηλώνεται στον έσω επικόνδυλο. Η ακτινογραφία θα δείξει ασβεστώσεις (calcifications) στο σημείο της έκφυσης του έσω πλαγίου συνδέσμου. Μπορεί. να γίνει χρονίσει.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Περίληψη

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν αποτελεσματικές και εγκεκριμένες αιτιολογικές θεραπείες της ΟΑ. Η ύπαρξη πολλών αναλγητικών, αντιφλεγμονωδών, χονδροπροστευτικών παραγόντων και άλλων επιλογών, απαλύνουν προσωρινά ή περιοδικά τα επώδυνα συμπτώματα της νόσου, χωρίς να αναστέλλουν ή να επιβραδύνουν  την εξελικτική πορεία της.

Ωστόσο, μερικά συμπληρώματα διατροφής όπως η χονδροϊτίνη, το ASU και το μουρουνέλαιο, μπορεί να έχουν ανακουφιστική ή προστατευτική επίδραση στα συμπτώματα ασθενών με ήπια νόσο  και ιδίως στα αρχικά στάδια  για πρόληψη φθοράς του χόνδρου. Δεν αποκλείουμε από τη θεραπεία τα συμπληρώματα διατροφής όπως η γλυκοζαμίνη, η χονδροϊτίνη, η βιταμίνη D, η διασερείνη, τα ασαπωνοποίητα εκχυλίσματα αβοκάντου – σογιελαίου (ASU), το μουρουνέλαιο κ.α., λόγω της έλλειψης σαφών ενδείξεων στη προχωρημένη νόσο.

Στην παρούσα σύντομη ανασκόπηση, γίνεται σφαιρική και κριτική αναφορά στη κλασική φαρμακευτική και μη φαρμακευτική θεραπεία της ΟΑ, ενώ επιγραμματικά γίνεται λόγος στο θεραπευτικό ρόλο των συμπληρωμάτων διατροφής με πολυδύναμο σκεύασμα που συγκεντρώνει 9 ειδικά μελετημένα συστατικά χονδροπροστευτικά, αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτικά που εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια της οστεοαρθρίτιδας.

Εισαγωγή

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν αποτελεσματικές και εγκεκριμένες αιτιολογικές θεραπείες της ΟΑ. Η ύπαρξη πολλών αναλγητικών, αντιφλεγμονωδών, χονδροπροστευτικών παραγόντων και άλλων επιλογών απαλύνουν προσωρινά ή περιοδικά τα επώδυνα συμπτώματα της νόσου [1], χωρίς να αναστέλλουν ή να επιβραδύνουν   αποτελεσματικά την εξελικτική πορεία της.

Η αντιμετώπισης της ΟΑ αποσκοπεί στην ελαχιστοποίηση του πόνου, τη βελτίωση της λειτουργικότητας και την ανάσχεση των βλαβών της άρθρωσης, καθώς και την ελαχιστοποίηση των παρενεργειών από τη χρήση και επιπτώσεις των φαρμάκων  (οπιοειδή και ΜΣΑΦ). Επίσης το οικονομικό κόστος τόσο της συντηρητικής, όσο και της χειρουργικής ή επεμβατικής θεραπείας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.

Πιο συγκεκριμένα, η θεραπεία πρέπει να είναι εξατομικευμένη και να στοχεύει σε τροποποίηση παραγόντων που προκαλούν ή πυροδοτούν τον πόνο, την κακή θέση της άρθρωσης, τη μυϊκή αδυναμία, τη λειτουργική έκπτωση, το υπερβολικό βάρος (παχυσαρκία) και τη συνακόλουθη κατάθλιψη, καθώς και να καθοδηγούν σφαιρικά το θεραπευτικό πρόγραμμα[2].

Η θεραπευτική μας στρατηγική πρέπει να λαμβάνει υπόψιν τις κατευθυντήριες οδηγίες που προτείνονται από τις επαγγελματικές ενώσεις, συμπεριλαμβανομένων των  American College of Rheumatology [3], European League Against Rheumatism [4-7],  Osteoarthritis Research Society International [7], και του National Institute for Health and Care Excellence [8].

Η αντιμετώπιση της ΟΑ χωλαίνει τόσο ως προς τη φαρμακολογική αλλά και την  μη φαρμακευτική θεραπεία [9], η δε συμμόρφωση των ασθενών σε πολλές χώρες είναι μικρότερη από 50% [10].

Α.  ΜH ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η μη φαρμακολογική θεραπεία είναι το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση της ΟΑ. Περιλαμβάνει  την ενημέρωση και εκπαίδευση  του ασθενούς, την άσκηση και την ενδυνάμωση των μυών [11], την απώλεια βάρους, και την υποστήριξη των αρθρώσεων και  των ποδιών με βοηθήματα.

Εκπαίδευση – ενημέρωση. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι πλήρως ενημερωμένοι για την αιτιολογία, την πρόγνωση και τους παράγοντες κινδύνου της νόσου, ειδικά εκείνους που είναι τροποποιήσιμοι [12]. Πρέπει επίσης να συζητηθούν και να δοθούν σαφείς πληροφορίες σχετικά με τις θεραπευτικές επιλογές καθώς και τα οφέλη, τις βλάβες και το κόστος. Η παροχή αυτών των πληροφοριών συμβάλλει στην αντιμετώπιση των πιθανών παρανοήσεων και των υπερβολικών προσδοκιών. Επιπλέον κατευθύνει και εστιάζει τη θεραπεία εξατομικευμένα στον ασθενή, ενθαρρύνοντας μια ενεργό συμπεριφορά στη διαχείριση της νόσου. Η διδασκαλία  της αυτοδιαχείρισης, έχει στόχο να ενισχύσει τις δεξιότητες επίλυσης καθημερινών προβλημάτων των ασθενών  και  να παρέχει την δυνατότητα  της αυτονομίας και αυτοτέλειας  του ασθενούς.

Αλλαγή τρόπου ζωής με υποδείξεις ανάλογα με τη βαρύτητα της ΟΑ (σκάλες, σπορ, διατροφή, παχυσαρκία, βακτηρίες, υποδήματα,  νάρθηκες κλπ).

Η άσκηση πρέπει να είναι  εξατομικευμένη και να μη υπερβαίνει κάποια όρια, διότι μπορεί να βλάψει. Συνδυασμός αερόβιας άσκησης και ασκήσεων ενδυνάμωσης συνήθως συνιστάται για την αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας της ΟΑ. Μερικοί πιστεύουν ότι έχει ισοδύναμη αποτελεσματικότητα με τα ΜΣΑΦ όσον αφορά στον πόνο και τη λειτουργικότητα [13]. Π.χ. βάδιση   για 5-10 λεπτά για τρεις – επτά φορές ημερησίως ενδυναμώνει τον ασθενή να περπατήσει για 30 λεπτά σε τρεις μήνες).

Η ενδυνάμωση μυϊκών ομάδων με κιναισθησία (ιδιοδεκτικότητα), η  διόρθωση του μηχανικού άξονα και της απώλειας ευθυγράμμισης, οι διορθωτικές οστεοτομίες και οι ορθοπεδικοί κηδεμόνες και τα κατάλληλα υποδήματα δρουν προληπτικά.

Η απώλεια βάρους. Η παχυσαρκία αυξάνει στο 5/πλάσιο τον κίνδυνο ΟΑ. Απώλεια βάρους τουλάχιστον 10% με συνδυασμό σωματικής άσκησης και δίαιτας, έχει συσχετισθεί με μείωση κατά 50% του πόνου παχύσαρκων ασθενών με ΟΑ γόνατος, σε χρονικό διάστημα 18 μηνών [14]. Η απώλεια βάρους θα πρέπει επίσης να συνιστάται σε ασθενείς με ΟΑ ισχίου [15]. Ενδεχομένως να είναι ωφέλιμη σε παχύσαρκους ασθενείς με ΟΑ χειρών, δεδομένου του υψηλότερου κινδύνου και των αυξημένων φλεγμονωδών διαμεσολαβητών στους παχύσαρκους [16].

Βοηθήματα βάδισης και ορθοτήρες γόνατος για ασθενείς με κακή ευθυγράμμιση (κνημομηριαία ή επιγονιτιδομηριαία ΟΑ) μπορεί να μειώσουν τον πόνο και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ως επικουρικές θεραπείες [1].

Το CPM (συσκευή συνεχής παθητικής κίνησης) γονάτου – ισχίου: Μειώνει τον πόνο και το οίδημα και η χρήση φαρμάκων επουλώνει το χόνδρο.

Β.  ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Χρησιμοποιούμε φαρμακευτικούς παράγοντες για ασθενείς με συμπτωματική ΟΑ, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται καλά στη μη φαρμακευτική θεραπεία. Η φαρμακολογική θεραπεία πρέπει να χορηγείται μόνο σε επώδυνες περιόδους και για το βραχύτερο δυνατόν διάστημα.

Αναλγητικά. Χρήση ηπίων αναλγητικών (παρακεταμόλης, φάρμακο εκλογής για πολλούς μέχρι 3γρ/ημερησίως).

Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) ενάντια στη φλεγμονή και τον πόνο [17-19]. Θα πρέπει να χορηγούνται για βραχύ χρόνο και διακεκομμένα, διότι α) μπορεί επιταχύνουν την καταστροφή του αρθρικού χόνδρου και να επιβαρύνουν τα διάφορα συστήματα του οργανισμού (νεφροτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα, καρδιαγγειακό).

β) Αντενδείξεις ΜΣΑΦ. Περιλαμβάνουν τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, το έλκος στομάχου, 12δακτύλου, ΦΝΕ, υπέρταση, αντιπηκτικά, διαταραχές πηκτικότητος αίματος, καρδιαγγειακά νοσήματα, διαταραχές μυελού και λευκών αιμοσφαιρίων κ.λπ.

Οι ενδαρθρικές εγχύσεις:

α) Στεροειδών  μέχρι 4/ετησίως, ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου με αντένδειξη εγχείρησης, προσφέρουν παροδική και μερικές φορές πολύμηνη ανακούφιση.

β) Υαλουρονικού οξέος. Κλινικές δοκιμές  υποστηρίζουν την αξία και την χρήση των ενδαρθρικών ενέσεων υαλουρονικού οξέος, ενώ τ’ αποτελέσματα άλλων είναι αμφισβητήσιμα [20,21]. Το ίδιο ισχύει για την γλυκοζαμίνη, τη χονδροϊτίνη και το βελονισμό. Μερικοί ασθενείς, ιδίως στα αρχικά στάδια της νόσου. κατά την προσωπική μας άποψη, μπορεί να βοηθηθούν μετά από ενδοαρθρική έγχυση υαλουρονικού, για μερικούς μήνες.

γ) Η χρήση PRP (Platelet Rich Plasma) μελετάται ακόμα σε κλινικές δοκιμές και υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία μόνο από μικρές μελέτες, που δεν παρέχουν σαφείς ενδείξεις για το ρόλο και την αποτελεσματικότητά της, εκτός μιας παροδικής ανακούφισης σε ορισμένους ασθενείς [8].

Οπιοειδή. Αποφεύγουμε τη συνταγογράφηση οπιοειδών λόγω της μικρής υπεροχής τους στην αντιμετώπιση του πόνου σε σχέση με εικονικά φάρμακα (placebo) και των ανεπιθύμητων παρενεργειών τους (ναυτία, ζάλη, εφίδρωση, υπνηλία), κυρίως όταν χορηγούνται χρονίως ή σε ηλικιωμένους. Θεωρούμε τα οπιοειδή κατάλληλα μόνο για βραχύχρονη χορήγηση, σε ασθενείς με σοβαρή ανεξέλεκτη συμπτωματολογία από προηγούμενες θεραπείες [1,3].

Λιπαντικές ουσίες. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι τα οφέλη του ενδοαρθρικού υαλουρονικού οξέος είναι αμφιλεγόμενα για την ΟΑ γόνατος και ισχίου, με μια μικρή μόνο υπεροχή, σε σχέση με ενδοαρθρική χορήγηση εικονικού φαρμάκου (placebo) [22,23]. Η άποψή μας είναι ότι αρκετοί ασθενείς δηλώνουν ικανοποιημένοι με κάποια βραχυπρόσθεσμη τουλάχιστον ανακούφιση.

Άλλες εναλλακτικές θεραπείες.  Στη θεραπεία της ΟΑ έχουν δοκιμαστεί και άλλες θεραπείες συμπεριλαμβανομένων του ηλεκτροβελονισμού, της παραδοσιακής κινεζικής ιατρικής και του διαδερμικού νευρικού ερεθισμού (TENS).

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΩΝ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ                                                

Συμπληρώματα διατροφής. Δεν αποκλείουμε από τη θεραπεία τα συμπληρώματα διατροφής όπως η γλυκοζαμίνη, η χονδροϊτίνη, η βιταμίνη D, η διασερείνη, τα ασαπωνοποίητα εκχυλίσματα αβοκάντου – σογιελαίου (ASU), το μουρουνέλαιο κ.α. λόγω της έλλειψης σαφών ενδείξεων σε προχωρημένη νόσο. Ωστόσο, λίγα συμπληρώματα όπως η χονδροϊτίνη, το ASU και το μουρουνέλαιο μπορεί να έχουν  ανακουφιστική ή προστατευτική επίδραση στα συμπτώματα ασθενών με ήπια νόσο  και ιδίως στα αρχικά στάδια [33,36],  με σκοπό την πρόληψη της φθοράς του χόνδρου.

Οι ελλείψεις σε μικροθρεπτικά συστατικά: βιταμίνες (D3, K2, C), μεταλλικά στοιχεία (μαγνήσιο, ψευδάργυρος, χρώμιο), ωμέγα 3 λιπαρά, αμινοξέα (λυσίνη, προλίνη,  γλυκίνη, γλουταμίνη), προβιοτικά και αντιοξειδωτικά εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια της οστεοαρθρίτιδας [33-39].

Η υιοθέτηση ενός ισορροπημένου τρόπου διατροφής, με τα απαραίτητα μικροδιατροφικά στοιχεία, αποτελεί το πρώτο  εύκολο βήμα  στη διατροφική προστασία  του χόνδρου.

Έρευνες έχουν συνδέσει την πρόσληψη ορισμένων θρεπτικών συστατικών με την ενίσχυση των αρθρώσεων [33-37]. Η πρόσληψη επιτυγχάνεται με την χρήση  συμπληρωμάτων διατροφής επικουρικά στην ιατρική  φροντίδα.

Χαρακτηριστικό παράδειγμα φυσικής ενίσχυσης των αρθρώσεων από οστεοαρθρίτιδα, αποτελεί το πολυδύναμο και καινοτόμο προϊον SMARTA® σε δισκία επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο. Το Smarta® είναι προϊόν έρευνας αποτελούμενο από 9 ειδικά μελετημένα χονδροπροστευτικά, αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτικά συστατικά,  όπως:

• PALMITOYLETHANOLAMIDE (PEA) micronized : Το παλμιτοϋλαιθανολα-μίδιο ( ΡΕΑ) είναι ένα ενδογενές αμίδιο λιπαρού οξέος, όπως το λιποϊκο οξύ για την μείωση του νευροπαθητικού πόνου. Το PEA στη μικρονισμένη μορφή έχει αυξημένη διαλυτότητα, διαθεσιμότητα και απορροφησιμότητα, καθώς λειτουργεί ως αντιοξειδωτικό. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι το παλμιτοϋλαιθανολαμίδιο ( ΡΕΑ), παρουσιάζει αντιφλεγμονώδη δράση συγκρινόμενη με αυτήν των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων [33-36].
• AVOCADO SOYBEAN UNSAPONIFIABLES (ASU): Τo αβοκάντο / σόγια ασαπωνοποίητα (ASU) είναι ένας συνδυασμός εκχυλισμάτων από έλαια σόγιας και αβοκάντου. Μετριάζει δυνητικά τις επιβλαβείς επιδράσεις των προφλεγμονωδών μορίων στον χόνδρο, επιταχύνει το σχηματισμό του κολλαγόνου στα κύτταρα της μεμβράνης των αρθρώσεων, βελτιώνει την ευκαμψία των αρθρώσεων και  διαθέτει χονδροπροστατευτικές ιδιότητες. Κλινικές μελέτες  υποστηρίζουν ότι βοηθάει στην βελτίωση των συμπτωμάτων της οστεοαρθρίτιδας σε σχέση με ομάδα ελέγχου [37].
• FITOSVELIA® (BOSWELLIA SERRATA) είναι μια νέα συνεργική σύνθεση που προέρχεται από τη ρητίνη κόμμεων Boswellia serrata και φωσφολιπίδια. Η Boswelia serrata συμβάλλει στη βελτίωση και τη διατήρηση της υγείας των αρθρώσεων [38]. Η Fitosvelia® διαθέτει σημαντικά καλύτερη βιοδιαθεσιμότητα από ένα απλό φυτικό εκχύλισμα, λόγω της βελτιωμένης του ικανότητας να διασχίσει τις πλούσιες σε λιπίδια βιομεμβράνες. Είναι  αποτελεσματική για την αντιμετώπιση των φλεγμονών των αρθρώσεων, αναστέλλοντας τη σύνθεση λευκοτριενίων [38].
• VITAMIN C : Η βιταμίνη C συμβάλλει  στην προστασία  από το οξειδωτικό στρες, στο  σχηματισμό  κολλαγόνου, στη φυσιολογική λειτουργία των οστών  και των χόνδρων.
• VITAMIN B12 : Η βιταμίνη Β12 ή κοβαλαμίνη αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην αιμοποίηση, στη σύνθεση του DNA, στη δομική ακεραιότητα και λειτουργικότητα των νεύρων, στη λειτουργία των μεταβολικών διεργασιών και στη βελτίωση της κινητικότητας,.
• VISCOSINOJAL®*: To Viscosinojal® είναι καινοτόμο συστατικό που αποτελείται από Υαλουρονικό Νάτριο, Θειϊκή Χονδροϊτίνη και Φουμαρική L-Καρνιτίνη. Η συνεργική δράση των συστατικών του διεγείρει την παραγωγή της πρωτεογλυκάνης, της γλυκοζαμινογλυκάνης και του κολλαγόνου. Ενισχύει την αντιφλεγμονώδη δράση, βελτιώνει τηνκινητικότητα και προωθεί την συνολική υγεία των αρθρώσεων, ενώ συμβάλλει στην αναγέννηση του χόνδρου [39].