Ασθενής με επώδυνο γόνατο

Ο σημαντικός  ρόλος της υπερηχογραφικής προσέγγισης

O υπέρηχος μυοσκελετικού αποτελεί τα τελευταία χρόνια ένα  ακόμη χρήσιμο εργαλείο στα χέρια του ρευματολόγου στην αντιμετώπιση διαφόρων μυοσκελετικών προβλημάτων , αυτοάνοσων και μη. Αν και σε πολλές χώρες του εξωτερικού αποτελεί αντικείμενο γνώσης απαραίτητο για τη λήψη ειδικότητας , στην χώρα μας βρίσκεται σε πολύ αρχικό στάδιο (1). Μια από τις αιτίες αποτελεί το γεγονός ότι πολλοί ρευματολόγοι δεν έχουν ακόμη πειστεί για την χρησιμότητα της μεθόδου. Στο περιστατικό που ακολουθεί περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς με χρονίως επώδυνο γόνατο , όπου η χρήση υπερήχου από ρευματολόγο βοήθησε με μοναδικό τρόπο στη διάγνωση αλλά κυρίως στην αντιμετώπιση του προβλήματος .

Περιγραφή περίπτωσης

Ασθενής ετών 71 , προσήλθε στο ιατρείο αναφέροντας από έτους, προοδευτικά επιδεινούμενο, σοβαρού βαθμού άλγος και αίσθημα βάρους δεξιάς άρθρωσης του γόνατος , με αντανάκλαση μέχρι την ποδοκνημική, κυρίως κατά τις βραδυνές ώρες.  Για το πρόβλημα αυτό είχε επανειλημμένα ζητήσει  ιατρική συμβουλή, έγινε απλός ακτινογραφικός έλεγχος και έλαβε συμπτωματική αγωγή (απλά αναλγητικά , γλυκοζαμίνη) . Από το  ατομικό αναμνηστικό αναφέρθηκε αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, στεφανιαία νόσος, υπερουριχαιμία και απροσδιόριστης αιτίας ήπια χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού : 2mg/dl) .

Η κλινική εξέταση αποκάλυψε πολύ ήπια ευαισθησία γονάτου, με μέτριου όμως βαθμό περιορισμό της κάμψης. Κριγμός, θερμότητα, ύρθραρθρο ή άλλη διόγκωση δεν διαπιστώθηκαν. Στον εργαστηριακό έλεγχο οι δείκτες φλεγμονής ήταν φυσιολογικοί. Ακολούθησε υπερηχογραφικός έλεγχος όπου αναδείχθηκε μικρή ποσότητα υγρού στον υπερεπιγονατιδικό θύλακο και μεγάλη κυστική συλλογή υγρού στην ιγνυακή κοιλότητα, χωρίς στοιχεία ρήξης . Η μορφολογία και η θέση ήταν συμβατή με κύστη Baker (φωτο 1), μήκους μεγαλύτερου του μήκους της κεφαλής του υπερήχου (> 5,5 cm) (φώτο 2) . Διαπιστώθηκαν επίσης ήπια ευρήματα οστεοαρθρίτιδας (μείωση πάχους χόνδρου στο μηριαίο, αρχόμενα οστεόφυτα έσω επιφάνειας).

(φωτο 1, εγκάρσια τομή, 10MHz , GE Logic 3 Εxpert)

(φωτο 2, επιμήκης τομή,  10MHz , GE Logic 3 Εxpert)

Με βάση την κλινική εικόνα, τη χρονιότητα των προβλημάτων και το προφίλ του ασθενούς (ΧΝΑ, αγγειακός) αποφασίσθηκε να γίνει παρακέντηση της κύστης υπό συνεχή υπερηχογραφικό έλεγχο , ώστε να αποσυμφορηθεί πλήρως η κοιλότητα χωρίς πιθανή κάκωση παράπλευρων δομών (αγγεία , νεύρα) .  Υπό άσηπτες συνθήκες (αποστειρωμένο κάλυμμα κεφαλής probe, αποστειρωμένο gel 1 χρήσης, καθαρισμός περιοχής) επιτεύχθηκε η αφαίρεση 10 ml υγρού (φωτο 3), η πλήρης εκκένωση της κύστης (φωτο 4) και  ενδοκοιλωτικά έγχυση μεθυλπρεδνιζολόνης.

Φωτο 3

Φωτο 4 (επιμήκης τομή, 10MHz , GE Logic 3 expert)

Η παρέμβαση είχε άμεση επίδραση στον ασθενή, με πλήρη ανακούφιση των συμπτωμάτων του και επαναφορά του εύρους κίνησης της άρθρωσης στο φυσιολογικό. Μία εβδομάδα μετά, ο ασθενής διατηρούσε άριστη κλινική εικόνα.

Χρήσιμη βιβλιογραφική  υπενθύμιση

Η ιγνυακή κύστη (κύστη Baker)   δεν είναι  σπάνιο πρόβλημα της άρθρωσης του γόνατος αφού ανάλογα και με τον τρόπο εξέτασης η συχνότητα της κυμαίνεται από 5 – 32% των περιπτώσεων επώδυνων γονάτων . Αποτελεί επίσης κλινικά υποδιαγνωζόμενο πρόβλημα , αφού η κλινική εξέταση αναδεικνύει συχνά λιγότερες από τις  μισές από αυτές (2,3). Πρόκειται για μια και την πιο συχνή από τις 6 πιθανές κύστεις που μπορεί να αναπτυχθούν στην ιγνυακή χώρα . Το περιεχόμενο της είναι αρθρικό υγρό , συνήθως 10-20 ml. Ουσιαστικά πρόκειται  για διάταση του θυλάκου που βρίσκεται μεταξύ της έσω κεφαλής του γαστροκνήμιου μυός και του ημι-μεμβρανώδη τένοντα (4). Η παρουσία της σε ενήλικες υποδηλώνει πρόβλημα στην σύστοιχη άρθρωση, πιο συχνά οστεοαρθρίτιδα ή βλάβη μηνίσκων , ενώ πιο σπάνια αναφέρεται τραυματισμός ή φλεγμονώδεις αρθρίτιδες (5).  Διαφορές στη συχνότητα στα 2 φύλα, δεν φαίνεται να υπάρχουν. Παθογενετικά  συμμετέχει η μεταφορά υγρού από την άρθρωση του γόνατος προς τον θύλακο , η παρουσία όμως μηχανισμού βαλβίδας , οδηγεί στην συνεχώς αυξανόμενη διάταση του (6) .  Πιο συγκεκριμένα, κατά τη κάμψη του γονάτου, η επικοινωνία ανοίγει και υγρό περνά προς το θύλακο , ενώ κατά την έκταση , η τάση των μυών της περιοχής προκαλεί κλείσιμο του βαλβιδικού μηχανισμού. Σε θυλάκους χωρίς επικοινωνία με την άρθρωση, η παθογένεια περιλαμβάνει αυτή της ανάπτυξης κάθε θυλακίτιδας.

Σε πολλές περιπτώσεις η κύστη Baker παραμένει ασυμπτωματική, μερικές φορές αναφέρονται συμπτώματα είτε από την ίδια (πιεστικά – δυσκαμψία , με ή χωρίς αίσθημα μάζας , με επιδείνωση κατά την φόρτιση του μέλους) , είτε από την υποκείμενη παθολογίας της άρθρωσης (πχ ΟΑ). Κλινικά, με το άκρο σε έκταση, είναι δυνατό να διαπιστωθεί στην έσω περιοχή της οπίσθιας επιφάνειας του γόνατος  προβολή του δέρματος (εικόνα μάζας) , με ή χωρίς ευαισθησία , η οποία υποχωρεί με κάμψη του γόνατος στις 45^ο (σημείο Foucher). Κινήσεις του γονάτου είναι δυνατό να επηρεάσουν το μέγεθος της κύστης.

Απεικονιστικά χρησιμοποιούνται η αρθρογραφία, η CT, η MRI , όμως η υπερηχογραφία αποτελεί τη διαγνωστική εξέταση επιλογής , αφού είναι αξιόπιστη αλλά μη αιματηρή μέθοδος, με χαμηλό κόστος και χωρίς ακτινοβολία (6). Στην διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας, λίπωμα, φλεβική θρόμβωση, αιμάτωμα, γαγγλιακές κύστεις ή απόστημα (7). Η κυριότερη επιπλοκή της κύστης είναι η ο διαχωρισμός (επώδυνη επέκταση) ή η ρήξη προς τη γαστροκνημία, η οποία συνοδεύεται με έντονο πόνο , ερύθημα και ευαισθησία στη γαστροκνημία, εικόνα ομοιάζουσα με θρόμβωση. Η παρουσία εκχύμωσης έσω της ποδοκνημικής ή στην ραχιαία επιφάνεια του ποδός είναι υπέρ της ρήξης και όχι της θρόμβωσης,  Μερικές φορές, μια μεγάλη σε μέγεθος κύστη, είναι δυνατό να πιέζει την σύστοιχη φλέβα , προκαλώντας οίδημα στη γαστροκνημία, εικόνα επίσης ομοιάζουσα με φλεβική θρόμβωση (8).  Πιο σπάνια έχουν αναφερθεί μερική απόφραξη της ιγνυακής αρτηρίας , πίεση του οπίσθιου κνημιαίου νεύρου και σύνδρομο οπίσθιου διαμερίσματος με αντίστοιχη σε κάθε περίπτωση συμπτωματολογία.

Θεραπευτικά αντιμετωπίζονται μόνο οι συμπτωματικές κύστεις συχνά με αποφόρτιση και ενδοαρθρική ή ενδο-κυστική παρακέντηση και έγχυση κορτικοστεροειδών, κυρίως όταν υπάρχει οίδημα στην άρθρωση (9). Πιο σπάνια συνιστάται χειρουργική παρέμβαση με διόρθωση του βαλβιδικού μηχανισμού ή αφαίρεσή της κύστης (10).

Στο συγκεκριμένο περιστατικό αποτελεί ενδιαφέρον η χρονιότητα του προβλήματος και η δυσχέρεια  διάγνωσης δεδομένου ότι η κλινική εξέταση και ο απλός ακτινογραφικός έλεγχος δεν είναι πάντα σε θέση να διαπιστώσουν την υποκείμενη παθολογία. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος,  κυρίως όταν υπάρχει η δυνατότητα στο εξωτερικό ιατρείο, είναι μια αναίμακτη,  άμεση , ευαίσθητη, εύκολα εφαρμόσιμη, χωρίς ακτινοβολία και υψηλό κόστος μέθοδος εκτίμησης ενός επώδυνου γονάτου, κυρίως όταν το πρόβλημα αφορά περιαρθρικές δομές ή οστική επιφάνεια. Αν και απαιτείται κάποια εκπαίδευση και εμπειρία , είναι σχετικά εύκολο να διερευνήσει  ο κλινικός για παρουσία φλεγμονώδους αρθρίτιδας [υγρό στον υπερεπιγονατιδικό θύλακο με υμενική υπερπλασία (11)] ή την ύπαρξη οστεοαρθρίτιδας [μείωση μηριαίου χόνδρου , μείωση μεσάρθριου διαστήματος , οστεόφυτα (12)] ή χονδρασβέστωσης [αποτιτανώσεις στον μηνίσκο, μηριαίο χόνδρο] , ενθεσίτιδας [διαταραχές ηχογένειας επιγονατιδικού τένοντα με συνοδό σήμα στο power Doppler, PD (13)], τενοντίτιδας [πχ pes anserine, με παρουσία υγρού τοπικά, πάχυνση  και θετικό PD σήμα], αποτιτανώσεις στους πλάγιους συνδέσμους ή τέλος ιγνυακή κύστη. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι το γεγονός ότι με την βοήθεια του υπερήχου , πέρα της διαγνωστικής προσέγγισης , δόθηκε και θεραπευτική λύση, αφού επιτεύχθηκε άμεσα πλήρης και ασφαλής εκκένωση της κύστης και λύση των πιεστικών φαινομένων αυτής. Λόγω έκπτωσης νεφρικής λειτουργίας, ο ασθενής δεν ήταν σε θέση να λάβει ΜΣΑΦ , ενώ τυφλή παρακέντηση της κύστης συνήθως αποφεύγεται λόγω του κινδύνου τρώσης αγγείων και νεύρων της περιοχής . Η ενδοαρθρική έγχυση κορτικοστεροειδών θα μπορούσε να είναι μια επιλογή , όμως δεν υπόσχεται άμεση και πλήρη αποσυμφόρηση άρα και ανακούφιση του ασθενούς. Αντίθετα , η υπο US παρακέντηση , εξασφαλίζει ασφαλή παρακέντηση (τα αγγεία ελέγχονται και αποφεύγονται) , πλήρη εκκένωση ( η παραμικρή ποσότητα υγρού είναι οπτικά δυνατή) και επιτυχή έγχυση κορτικοστεροειδών (παρατήρηση στόχου). Ακόμη και στην περίπτωση που ο ασθενής υποβαλλόταν διαγνωστικά σε MRI γονάτου (υψηλό κόστος, κίνδυνος κλειστοφοβίας, μη επαναλληψιμότητα) θα ήταν βέβαιη η αποκάλυψη του προβλήματος, αυτό όμως δεν θα εξασφάλιζε και την λύση του.

Συμπερασματικά, το συγκεκριμένο περιστατικό καταδεικνύει το σημαντικό ρόλο της υπερηχογραφικής εκτίμησης από κλινικό , τόσο στη διάγνωση όσο και στην αντιμετώπιση ενός επώδυνου γονάτου και ευρύτερα των παθήσεων του μυοσκελετικού. Μετά από επαρκή εκπαίδευση και προσωπική εμπειρία , ο κλινικός αποκτά άμεση οπτική επαφή με την εκάστοτε παθολογία , διευρύνοντας έτσι τις διαγνωστικές και θεραπευτικές του δυνατότητες .

Εκ μέρους της ομάδας MITOS

(Musculoskeletal Imaging Techniques: Ongoing Sonography

task force in Greek rheumatology :

Δ Καρόκης, Ι Παπαδόπουλος, Κ Σιάγκρη, Ι Ραφτάκης, Α Ραπτοπούλου, Γ Κακαβούλη, Γ Καμπάκης)

Ευχαριστίες :

 Θερμές ευχαριστίες στον Καθ Δ Μπούμπα και την εταιρία  Abbott για την συνολική στήριξη στην ανάπτυξη και εξέλιξη της ομάδας

Βιβλιογραφία

1. Musculoskeletal ultrasound–a state of the art review in rheumatology. Part 1: Current controversies and issues in the development of musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Kane D, Balint PV, Sturrock R, Grassi W. Rheumatology (Oxford). 2004 Jul;43(7):823-8. Epub 2004 May 11.
2. Baker’s cyst in rheumatoid arthritis: an ultrasonographic study with a high resolution technique. Andonopoulos AP, Yarmenitis S, Sfountouris H, Siamplis D, Zervas C, Bounas A. Clin Exp Rheumatol. 1995 Sep-Oct;13(5):633-6.
3. Fam AD, Wilson SR, Holmberg S. Ultrasound evaluation of popliteal cysts in osteoarthritis of the knee. J Rheum 1982;9:428-34.
4. The popliteal cyst. Fritschy D, Fasel J, Imbert JC, Bianchi S, Verdonk R, Wirth CJ. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Jul;14(7):623-8. Epub 2005 Dec 14.
5. Pathology associated to the Baker’s cysts: a musculoskeletal ultrasound study. Liao ST, Chiou CS, Chang CC. Clin Rheumatol. 2010 Sep;29(9):1043-7. Epub 2010 Jun 10.
6. Popliteal cysts in adults: a review. Handy JR. Semin Arthritis Rheum. 2001 Oct;31(2):108-18.
7. Lee KR, Cox GG, Neff JR, Arnett GR, Murphey MD. Cystic masses of the knee: arthrographic and CT evaluation. AJR Am J Roentgenol 1987;148:329-4.
8. Hench PK, Reid RT, Reames PM. Dissecting popliteal cyst simulating thrombophlebitis. Ann Int Med 1966;64: 1259-64.
9. Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection of Baker’s cysts in knee osteoarthritis: a prospective observational study. Di Sante L, Paoloni M, Ioppolo F, Dimaggio M, Di Renzo S, Santilli V. Am J Phys Med Rehabil. 2010 Dec;89(12):970-5.
10. Arthroscopic treatment of popliteal cysts: clinical and magnetic resonance imaging results. Ahn JH, Lee SH, Yoo JC, Chang MJ, Park YS. Arthroscopy. 2010 Oct;26(10):1340-7. Epub 2010 Sep 24.
11. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. Kane D, Balint Pv, Sturrock Rd.  J Rheumatol 2003; 30: 966-71.
12. Ultrasonography in osteoarthritis. Grassi W, Filippucci E, Farina A.  Semin Arthritis Rheum 2005; 34: 19-23
13. How to diagnose spondyloarthritis early? Accuracy of peripheral enthesitis detection by power Doppler ultrasonography. D’Agostino MA, Aegerter P, Bechara K, Salliot C, Judet O, Chimenti MS, Monnet D, Le Parc JM, Landais P, Breban M. Ann Rheum Dis. 2011 Aug;70(8):1433-40. Epub 2011 May 17