Μηχανική Θρομβεκτομή:

Μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις στην ιατρική τα τελευταία έτη

Μιχάλης Καρύγιαννης

Επεμβατικός Ακτινολόγος/Νευροακτινολόγος

Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Tα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) αποτελούν τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου παγκοσμίως (11.8%) μετά την ισχαιμική καρδιακή νόσο και την τρίτη συχνότερη αιτία αναπηρίας (1). Στην Ελλάδα, πολύ πρόσφατα δεδομένα από την μελέτη – καταγραφή του Έβρου (2) κατέδειξαν επίπτωση εγκεφαλικού 534.1 (95% CI, 494.6 – 573.6) ανά 100,000 άτομα / έτος, που συνιστά ένα από τα πλέον υψηλά ποσοστά στην Ευρώπη. Το 80% των ΑΕΕ είναι τα ισχαιμικά εγκεφαλικά. Tα πλέον σοβαρά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια είναι εκείνα που οφείλονται σε οξεία απόφραξη μεγάλου ενδοκράνιου αγγείου (ΟΑΜΕΑ) και τα οποία αν και αποτελούν το 1/3 του συνόλου, ευθύνονται για το 61% της αναπηρίας και θανάτου (3). Οι ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό λόγω ΟΑΜΕΑ αποτελούν τον πληθυσμό ασθενών που είναι δυνατό να ωφεληθούν με την εφαρμογή της μηχανικής θρομβεκτομής (ΜΘ).

Ισχαιμικό ΑΕΕ συμβαίνει όταν διακόπτεται η παροχή αίματος σε ένα τμήμα του εγκεφάλου, λόγω απόφραξης της αρτηρίας που το τροφοδοτεί, με αποτέλεσμα τη διαταραχή στη λειτουργία των εγκεφαλικών κυττάρων σε αυτό το τμήμα και στη συνέχεια τη νέκρωση τους. Το έμφρακτο του κεντρικού νευρικού συστήματος ορίζεται ως οξεία νέκρωση νευρώνων στον εγκέφαλο, το νωτιαίο μυελό ή τον αμφιβληστροειδή λόγω της αιφνίδιας απόφραξης μιας αρτηρίας του εγκεφάλου, του αμφιβληστροειδούς ή του νωτιαίου μυελού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα αιφνίδιο νευρολογικό έλλειμμα και απεικονιστικά /παθολογοανατομικά ευρήματα εστιακής ισχαιμικής βλάβης (4).

Η απόφραξη προκαλείται συνήθως από θρόμβο αίματος που σχηματίστηκε στη καρδιά ή σε μία μεγάλη αρτηρία, όπως η καρωτίδα αρτηρία και μετακινήθηκε στις ενδοκράνιες αρτηρίες του εγκεφάλου με την αιματική ροή.

                Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την περιοχή του εγκεφάλου, που έχει επηρεαστεί, και την έκταση της βλάβης. Πρέπει να αναζητηθεί άμεσα ιατρική βοήθεια εάν ένα από τα ακόλουθα συμπτώματα εμφανιστούν ξαφνικά:

• Μούδιασμα ή αδυναμία του προσώπου, του χεριού ή του ποδιού, ιδιαίτερα από τη µία πλευρά του σώματος
• Σύγχυση ή δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση
• Δυσκολία στην όραση από το ένα ή και τα δύο µάτια
• Ζάλη, η απώλεια της ισορροπίας ή του συντονισμού των κινήσεων.

Το κλειδί για τη θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού είναι η έγκαιρη διάνοιξη της αποφραγμένης αρτηρίας ώστε να επέλθει επαναιμάτωση της ισχαιμικής, αλλά βιώσιμης ακόμα περιοχής, προτού η ισχαιμία καταστεί μη αναστρέψιμη (έμφρακτο) και οδηγήσει σε μόνιμη νέκρωση του εγκεφαλικού ιστού (5).

Το οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί επείγον περιστατικό για το οποίο απαιτείται άμεση διάγνωση και αντιμετώπιση σε οργανωμένη «Μονάδα Εγκεφαλικών». Καθώς ο εγκέφαλος είναι πολύ ευαίσθητος στην έλλειψη αιμάτωσης, η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιηθεί όσο το δυνατό νωρίτερα, εντός των πρώτων ωρών μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.

Η ενδοφλέβια θρομβόλυση (ΕΘ) αποτέλεσε για χρόνια τη μόνη συστηματική θεραπεία επαναιμάτωσης του οξέος ΙΑΕΕ (6) από το 1996 οπότε και δημοσιεύθηκε η μελέτη του Εθνικού Ινστιτούτου Νευρολογικών Νοσημάτων και Εγκεφαλικού (NINDS) και την επακόλουθη έγκριση της Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA). Παρόλο που η ΕΘ εξακολουθεί να συνιστάται ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε επιλεγμένους ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό η χρήση της περιορίζεται χρονικά εντός 4.5 ωρών από την εμφάνιση συμπτωμάτων (7) και η αποτελεσματικότητά της είναι περιορισμένη σε ισχαιμικά εγκεφαλικά από ΟΑΜΕΑ (8,9). Επιπλέον, σε 15-34% των επιτυχημένων περιπτώσεων επανασηραγγοποίησης με ΕΘ, επέρχεται επαναθρόμβωση του αγγείου και νευρολογική επιδείνωση (10). Κατά συνέπεια, η ΜΘ έχει πλέον αναγνωριστεί ως η πλέον κατάλληλη και αποτελεσματική θεραπεία των ισχαιμικών εγκεφαλικών από ΟΑΜΕΑ και ως η μόνη θεραπεία στους ασθενείς που για οποιαδήποτε λόγο δεν μπορούν να υποβληθούν σε ΕΘ (11).

Για το λόγο αυτό, οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Εταιρείας Καρδιολογίας και της Αμερικάνικης Εταιρείας ΑΕΕ (12) συνιστούν ήδη από το 2015 τη χρήση μηχανικής θρομβεκτομής (ΜΘ) σε επιλεγμένους ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό από ΟΑΜΕΑ ως και 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η ΜΘ εκτελείται ως επείγουσα ενδαγγειακή επέμβαση, όπου αφαιρείται μηχανικά ο θρόμβος από την αποφραγμένη αρτηρία, για την αποκατάσταση της κυκλοφορίας στη προσβεβλημένη περιοχή του εγκεφάλου.

Πρόκειται για μία επέμβαση που διενεργείται από εξειδικευμένους επεμβατικούς νευροακτινολόγους, κατά την οποία μετά από παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, ένας μικροκαθετήρας προωθείται μέχρι την εγκεφαλική αρτηρία όπου βρίσκεται ο θρόμβος, ο οποίος στη συνέχεια, με ειδικές συσκευές, αφαιρείται.

Η ΜΘ αντιπροσωπεύει μια επανάσταση στη θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού, επιτρέποντας την επίτευξη αυξημένων ποσοστών επαναιμάτωσης με ασφάλεια για τον ασθενή. Οι ευρωπαϊκές συστάσεις για την επεμβατική φροντίδα του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού (13) συνιστούν τη χρήση συσκευών ενδοπρόθεσης/ ανάσυρσης (stentrievers) ως συσκευές πρώτης επιλογής για τη μηχανική θρομβεκτομή. Επί του παρόντος, τα στεντ ανάσυρσης συνιστούν την πιο αποτελεσματική συσκευή θρομβεκτομής, προσφέροντας ποσοστά επαναιμάτωσης άνω του 80%, όταν χρησιμοποιούνται από έμπειρους στη χρήση τους, επεμβατικούς νευροακτινολόγους (14).

Η μηχανική θρομβεκτομή βελτιώνει σημαντικά, τη νευρολογική δυσλειτουργία, τη λειτουργικότητα, την έκβαση και εν γένει την ποιότητα ζωής των ασθενών που υφίστανται οξύ ΙΑΕΕ σε έδαφος ΟΑΜΕΑ της πρόσθιας κυκλοφορίας και είναι επιλέξιμοι για μηχανική θρομβεκτομή έναντι της συντηρητικής αγωγής. Για κάθε 3 ασθενείς με ΟΑΜΕΑ που υποβάλλονται σε ΜΘ, 1 περισσότερος θα έχει βελτίωση στη λειτουργική του έκβαση σε 3 μήνες (15).

Η επέμβαση όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί τόσο πιο αποτελεσματική είναι. Μετά την έναρξη των συμπτωμάτων υπάρχει ένα περιθώριο 6-8 ωρών κατά τη διάρκεια των οποίων ο εγκέφαλος υπολειτουργεί αλλά δεν έχει ακόμη νεκρωθεί. Πολύ πρόσφατα στοιχεία, μάλιστα, διευρύνουν το χρονικό “παράθυρο” εντός του οποίου δύναται να διενεργηθεί η ΜΘ από 6 σε 16 ή και 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων (16,17) με βάση νευροαπεικονιστικά δεδομένα. Το γεγονός αυτό επιτρέπει σε ακόμη περισσότερους ασθενείς και από πιο απομακρυσμένες περιοχές να αποκτήσουν πρόσβαση και να επωφεληθούν από την κρίσιμη για την ζωή τους παρέμβαση αυτή, που φαίνεται να σχετίζεται με εξαιρετική ασφάλεια και αποτελεσματικότητα ακόμα και στα παρατεταμένα χρονικά παράθυρα των 16 και 24 ωρών.

Δυστυχώς στην Ελλάδα δεν έχει έως τώρα αναπτυχθεί ένα οργανωμένο σύστημα μονάδων αντιμετώπισης εγκεφαλικών επεισοδίων, με αποτέλεσμα οι Έλληνες ασθενείς να μην έχουν πρόσβαση στις σύγχρονες θεραπείες, όταν υποστούν εγκεφαλικό επεισόδιο. Σύμφωνα με πρόσφατη Ευρωπαϊκή μελέτη, στη χώρα μας ετησίως θα πρέπει να διενεργούνται επιπλέον 3768 ενδοφλέβιες θρομβολύσεις και 1070 θρομβεκτομές (18). Η ΜΘ εφαρμόζεται σε πολύ περιορισμένο αριθμό Ελλήνων ασθενών (περίπου 50 ετησίως!!!), με τη συντριπτική πλειοψηφία αυτών στον ιδιωτικό τομέα, ενώ στις δημόσιες δομές γίνονται περιστασιακά και σε επιλεγμένους ασθενείς. Λόγω της απόλυτης σχέσης του αποτελέσματος με το χρόνο εφαρμογής της θεραπείας, οι ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ πρέπει να αντιμετωπίζονται σε οργανωμένες μονάδες εγκεφαλικών, οι οποίες σε 24ωρη βάση να καλύπτονται από εξειδικευμένο προσωπικό, και να έχουν άμεση πρόσβαση σε σύγχρονο ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό (αξονικό/μαγνητικό τομογράφο, ψηφιακό αγγειογράφο). Η νοσηλεία ασθενών με εγκεφαλικό σε ειδικές μονάδες έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τους θανάτους κατά 18-28% και τη βαριά αναπηρία κατά 29%.

Είναι ιδιαίτερα κρίσιμο λοιπόν διασφαλισθεί άμεσα η δυνατότητα πρόσβασης στη μηχανική θρομβεκτομή για τους ασθενείς και στην Ελλάδα, η οποία συνεπάγεται σημαντική βελτίωση τόσο στην επιβίωση και τη λειτουργικότητα των ασθενών όσο και στην οικονομία του συστήματος υγείας.

Η ανάπτυξη ενός δικτύου μονάδων εγκεφαλικών στην Ελληνική επικράτεια είναι επιβεβλημένη, ενώ είναι άμεσα αναγκαία  η κοστολόγηση της μηχανικής θρομβεκτομής ως πράξης που αποζημιώνεται με Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο.

Βιβλιογραφία

1. Feigin VL, Krishnamurthi RV, Parmar P, et al; GBD 2013 Writing Group; GBD 2013 Stroke Panel Experts Group. (2015). Update on the global burden of ischaemic and haemorrhagic stroke in 1990–2013: THE GBD 2013 STUDY. Neuroepidemiology;45:161–176.
2. Tsivgoulis G, Patousi A., Pikilidou M, et al (2018a). Stroke incidence and outcomes in Northeastern Greece: the Evros Stroke Registry. Stroke;49:288-295.
3. Malhotra K, Gornbein J, Saver JL (2017). Ischemic Strokes Due to Large-Vessel Occlusions Contribute Disproportionately to Stroke-Related Dependence and Death: A Review. Front Neurol;8:651.
4. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. (2013). An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke;44:2064-89.
5. Hankey, G.J. (2011). Stroke: Fresh insights into causes, prevention, and treatment. Lancet Neurol;10:2–3.
6. Adams HP, Del Zoppo G, Alberts MJ, et al. (2017). Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the American heart association/American stroke association stroke council, clinical cardiology council, cardiovascular radiology and intervention council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke;38:1655–1711.
7. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. (2010). Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet;375:1695–703.
8. Paciaroni M, Balucani, C, Agnelli G, et al. Systemic thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and Internal Carotid ARtery Occlusion: the ICARO study. (2012). Stroke;43:125–30.
9. Τσιβγούλης Γ, Μήτσογλου Α, Φλαμουρίδου Μ, και συνεργάτες (2012). Ενδοφλέβια θρομβόλυση στο οξύ ισχαιμικό AEE: από τη θεωρία στην πράξη. Νευρολογία;21:17-35.
10. Tsivgoulis G, Kargiotis O, Alexandrov AV (2017). Intravenous thrombolysis for acuteischemic stroke: a bridge between two centuries. Expert Rev Neurother;17:819-837
11. Fischer U, Kaesmacher J, Molina CA, Selim MH, Alexandrov AV, Tsivgoulis G. (2018). Primary Thrombectomy in tPA (Tissue-Type Plasminogen Activator) Eligible Stroke Patients With Proximal Intracranial Occlusions. Stroke;49:265-26.
12. Powers WJ, Derdeyn, CP, Biller J, et al. (2015). 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. Stroke;46:3020-35.
13. Fiehler PD, Cognard C, Gallitelli M, et al. (2016). European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS). Int J Stroke;11:701–716.
14. Hausegger KA, Hauser M, Kau T. (2014). Mechanical thrombectomy with stent retrievers in acute ischemic stroke. Cardiovasc Intervent Radiol;37:863–74.
15. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al.; HERMES collaborators. (2016). Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet;387:1723-1731
16. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. (2018). Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging, N Engl J Med; 378:708-718
17. Nogueira RG, Jadhav A.P, Haussen D.C, et al. (2018), Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med; 378:11-21
18. Diana Aguiar de Sousa, Rascha von Martial, et al. on behalf of the ESO ESMINT EAN SAFE (2018), Survey on Stroke Care collaborators Access to and delivery of acute ischaemic stroke treatments: A survey of national scientific societies and stroke experts in 44 European countries. European Stroke Journal